2 4 1 2 1 1 6 1 5 3

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05

INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Waoleona Nama Dokter Pengirim : dr. DEVY ANJANI MUTIA VILBI, BT
Kode Fasyankes : 1071380
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : FITRIANI No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : 7404236011980001 No. BPJS :
Jenis Kelamain : Laki-laki V Perempuan Umur : 25 Tahun
Alamat Lengkap : RT 0 RW 0
WAOLEONA Kec. Lasalimu
Kabupaten/Kota : Kab. Buton Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Sulawesi Tenggara V TBC SO TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Lama Riwayat Pengobatan Terduga/Pasien TBC

24/1071380/1/0030 Riwayat Pengobatan >= 5 tahun
Tanggal pengambilan contoh uji : 04/03/2024 Riwayat Pengobatan < 5 tahun

Tanggal pengiriman contoh uji : 04/03/2024 Alasan Pemeriksaan :

Tanda tangan pengambil contoh uji : V Diagnosis TBC
Diagnosis Baseline TBC

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi Akhir Pengobatan

Mikroskopis V Paru Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) :

V TCM MTB Rif (Xpert) Ekstraparu Bulan ke :
TCM XDR (Xpert) Lokasi: Pemeriksaan ulang ke- :
TCM MTB Rif INH (BDMAX) Bulan ke :
LPA lini 1 Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :
LPA lini 2 Bulan ke :
Biakan No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0030
Paket standar uji kepekaan No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 7401.0226

Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)

Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur

V Dahak Sewaktu / Pagi

Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi

* Lingkari yang sesuai

Buton, 04 Maret 2024

dr. DEVY ANJANI MUTIA VILBI, BT

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
Dilaporkan
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi

Sewaktu / Pagi

Tanggal Hasil Kode Unik TCM MTB Rif

Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan TCM MTB Rif (Xpert) **)
Dilaporkan (Xpert)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

241211615321

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

241211615322

Tanggal Hasil Kode Unik TCM XDR

Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan TCM XDR (Xpert) ****)
Dilaporkan (Xpert)

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

241211615391 Amk Km Cm Eto Error No Result

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

241211615392 Amk Km Cm Eto Error No Result

TBC.05 - 2412116153 - FITRIANI Hal 1 dari 2

 Tanggal Hasil Kode Unik TCM MTB Rif
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan TCM MTB Rif INH (BDMAX)
Dilaporkan INH (BDMAX)

MTB RIF INH katG inhApr

Sewaktu / Pagi

2412116153A1
Interpretasi Hasil Pemeriksaan

MTB RIF INH katG inhApr

Sewaktu / Pagi

2412116153A2
Interpretasi Hasil Pemeriksaan

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini Interpretasi Hasil Akhir TCM BD MAX
D = Detected LPD = MTB Low Pos Detected
ND = Not Detected UNR = Unresolved
IDT = Indeterminate INC = Incomplete
RD = Resistance Detected RND = Resistance Not Detected
URT = Unreportable

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi

Saran untuk implikasi klinis

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi

Saran untuk implikasi klinis

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Metode

Contoh uji *) Hasil Biakan **)
Dilaporkan Uji
Pos Neg NTM KTM TDL
MGIT

Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)

Tanggal Hasil
Contoh uji *) H Mfx
Dilaporkan
Dosis H Km Cm Lfx Dosis Mfx ... ... ... ... ... ...
Tinggi Tinggi

Sewaktu / Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………………………………………) (………………………………………………………………)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif

TBC.05 - 2412116153 - FITRIANI Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)