PONDOK PESANTREN “AL WATHONIYAH”

LUNGGADUNG CIKEDUNGLOR CIKEDUNG INDRAMAYU

Alamat : Jln. Lunggadung Ds. Cikedunglor Kec. Cikedung Kab. Indramayu Tlp. 081 224 334 90
Email : ppalwathoniyahcikedunglor@gmail.com

Nomor : 084/PP.AW/II/2024
Sifat : Segera
Lampiran : Berkas
Hal : Pernyataan Minat, dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan Sanitasi
LPK TA 2024

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat Jenderal

Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2024,
bersama ini kami Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) Pondok Pesantren Al-Wathoniyah,
menyampaikan sebagai berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat TA 2024 yaitu kegiatan Sanitasi
LPK dengan lokasi di alamat Jl. Lunggadung Desa/Kelurahan Cikedunglor, Kecamatan
Cikedung, Kabupaten Indramayu, Provinsi Jawa Barat;
2. Bersedia menyiapkan lahan untuk kegiatan Sanitasi LPK tersebut pada lahan milik Pondok
Pesantren Alwathoniyah seluas 252 m2 dengan panjang 18 m dan lebar 14 m yang berada
pada koordinat G5HM+3CP;
3. Bersedia menerima dan menggunakan barang/infrastruktur kegiatan Sanitasi LPK serta
memastikan Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk melakukan operasional dan
pemeliharaan;
4. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk barang/infrastruktur
kegiatan Sanitasi LPK;
5. Bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Sanitasi LPK.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang
dimaksud.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
semestinya, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Cikedunglor, 19 Februari 2024

(Pimpinan LPK Alwathoniyah)

( Hayat Ruhyat, M.Pd )

Tembusan.:
1. Bupati Indramayu;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat;
5. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Indramayu;
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Indramayu Ditjen Cipta Karya.
 NSP ( SK DAN IJOP )
PIAGAM STATISTIK PONDOK PESANTREN AL-WATHONIYAH
 Lampiran Surat Minat Kegiatan Sanitasi LPK TA 2024

Apakah sudah pernah

mendapatkan bantuan pada
Jumlah Jumlah tahun sebelumnya (Sanitasi
Kabupaten Desa/
No Provinsi Kecamatan Nama LPK Alamat LPK Siswa Siswa Total Siswa LPK, DAK, Sanimas, dan
/Kota Kelurahan
(Pria) (Wanita) lainnya)
Sudah Belum
Jl. Lunggadung
Desa/Kelurahan
Cikedunglor,
Pondok Pesantren Kecamatan
1 Jawa Barat Indramayu Cikedung Cikedunglor 27 38 65 V
Al-Wathoniyah Cikedung,
Kabupaten
Indramayu, Provinsi
Jawa Barat

Cikedunglor, 19 Februari 2024

(Pimpinan LPK Alwathoniyah)

( Hayat Ruhyat, M.Pd )

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) diisi nomor urut.
Kolom (2) diisi nama provinsi.
Kolom (3) diisi nama kabupaten/kota.
Kolom (4) diisi nama kecamatan.
Kolom (5) diisi nama desa/kelurahan.
Kolom (6) diisi dengan nama Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK).
Kolom (7) diisi dengan alamat LPK.
Kolom (8) diisi dengan jumlah siswa Pria.
Kolom (9) diisi dengan jumlah siswa Wanita.
Kolom (10) diisi dengan total siswa.
Kolom (11) diisi dengan informasi jenis bantuan yang sudah pernah didapatkan (Sanitasi LPK, DAK, Sanimas, dan lainnya).
Kolom (12) diisi dengan “v” apabila belum pernah mendapatkan bantuan pada tahun sebelumnya.