SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Saipul Bahri

Tempat, tanggal lahir : Bogor, 21-juni-1989

No. Telepon : 085691606926

NIK : 052.863

TGL Bergabung : 01-juli-2021

Jabatan terakhir : Anggota

Penempatan terakhir : JIS Pattimura

Menyatakan bahwa saya:

1. Dengan sukarela mengajukan penghentian pembayaran iuran BPJS pada bulan ini
2. Bersedia Bertanggung jawab terhadap segala resiko ketenagakerjaan yang dialami setelah
BPJS Non aktif.
3. Tidak akan menuntut pihak manapun termasuk PT Cakrayudha jika terjadi resiko
ketenagakerjaan terkait non aktifnya BPJS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat wal’afiat,
tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi ketidakbenaran dengan pernyataan dan
dokumen saya, serta terjadi akibat yang timbul atas Surat Pernyataan ini akan menjadi tanggung
jawab saya sendiri.

Jakarta, Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10rb

Saipul Bahri