SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adrinal Bahri
NIK. : 1304022603010003
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Panjang/26 Maret 2001
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jorong lubuak bauak, Batipuh baruh, Kecamatan Batipuh , Kab. Tanah
Datar

Saya selaku Yang Membuat Pernyataan bermaksud untuk menyatakan bahwa apabila saya sakit
atau pun mengalami keadaan yang tidak baik atau kurang mengenakan, akan menjadi tanggungan diri
saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Pihak hotel dalam menangani kesehatan saya selama magang berlangsung
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya Yang Membuat Pernyataan
bersedia bertanggung jawab untuk diproses/dituntut secara hukum sesuai peraturan dan/atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Padang, 06 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10000

Adrinal Bahri
SURAT PERNYATAAN (CONTOH)