PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 123 OKU
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Lontar Kecamatan Muara Jaya 32155 OKU

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 420/ /SDN123/XV/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMANI, S.Pd. SD

NIP : 196409051989012001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 123 OKU

Kecamatan Muara Jaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama guru di bawah ini memenuhi syarat untuk
menerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I (Januari – Maret 2024), karena telah
melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Hasil Verifikasi Ket.

Jan Feb Mar
No. Nama NIP Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak
Layak Layak Layak
1. Sumani, S.Pd. 19640905 v v v
SD 1989012001
2. Lusraini, S.Pd 19830217 v v v
2013092001
3. Lasmaniar 19920306 v v v
Sinambela, S.Pd 2019022001

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dan bersedia dituntut di muka hukum.

Dikeluarkan di Lontar
pada tanggal, 18 Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan

Kepala SDN 123 OKU,

Sumani, S.Pd. SD
NIP. 196409051989012001