Nama *

ASTRI RAHMA OKTAWAN

Tempat Lahir *
SELUMA
Tanggal Lahir *
10 OKTOBER 2005
Jenis Kelamin
PEREMPUAN
Nama Ibu *
KURNIA HAYATI
Agama *
ISLAM
Kewarganegaraan * WNI
NIK * 1705025010050001
NISN : (tidak usah diisi)
NPWP : (tidak usah diisi)
Jalan
Dusun / alamat lengkap
Kelurahan * LUBUK KEBUR
Kecamatan * SELUMA
Jenis Tinggal RUMAH KELUARGA
Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
Telepon / HP 083182927937
Email astrirahma2022@gmail.com
Penerima KPS ? * : (tidak usah diisi)

SEMUA DATA DI ISI PAKAI HURUF BE

 RT : RW:
Kode Pos :

AKAI HURUF BESAR SEMUA

DATA AYAH
NIK 1705021801680001
Nama ARIADI
Tanggal Lahir 18 JANUARI 1968
Pendidikan SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan PETANI
Penghasilan 1.500.000

DATA IBU
NIK 1705026309770001
Nama KURNIA HAYATI
Tanggal Lahir 23-Sep-77
Pendidikan SD
Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan 0

SEMUA DATA DI ISI PAKAI HURUF BESA

AI HURUF BESAR SEMUA
Wali
Nama

Tanggal Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

DI ISI JIKA TINGGAL DENGAN WALI ATAU KELUARGA