DATA PESERTA DIDIK (APLIKASI PDDIKTI)

Tahun Masuk : 2019

Angkatan/Batalyon : 54/Promoter

Nomor Akademik (12 digit) : 19.074

Nama Lengkap *) : Ibnu Sina Bustaman

Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang/7 Maret 2001

Jenis Kelamin **) : Laki-laki

Nama Ibu Kandung : Rusmawati Zainy

Agama **) : Islam

NIK : 3671010703010012

NISN : 0013998059

NPWP : …

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat Lengkap : Bumi mas raya b11 no.8 cikokol,tangerang

- Jalan : Bumi Mas Raya

- Dusun : …

- RT / RW : 01/08

- Kelurahan : Cikokol

- Kecamatan : Tangerang

- Kabupaten : Tangerang

- Provinsi : Banten

- Kode Pos : 15117

Jenis Tinggal **) : Bersama Ortu

Alat Transportasi **) : Mobil/ Sepeda Motor

Nomor Telpon / HP : 082210282851

Penerima KPS **) : Ya / Tidak, Nomor KPS : …

Ayah

NIK : …

Nama Lengkap : Syafril Bustaman

Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Maret 1962

Jenjang Pendidikan : Strata 1

Pekerjaan : Wirausaha

Penghasilan **) : Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

Ibu (jika sudah meninggal dunia diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya)

NIK : …

Nama Lengkap : Rusmawati Zainy

Tanggal Lahir : Maluku, 22 Juli 1966

Jenjang Pendidikan : Strata 1

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Penghasilan **) : Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

Wali (Jika Ada)

NIK : …

Nama Lengkap : …

Tanggal Lahir : …

Jenjang Pendidikan : …

Pekerjaan : …

Penghasilan **) : kurang dari Rp.500.000/Rp.500.000-Rp. 999.999/Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999

Rp. 2.000.000-Rp. 3.999.990 /Rp.5.000.000-Rp.20.000.000/lebih dari Rp. 20.000.000

Semarang, April 2020

Yang mengisi data

Keterangan:

*) Nama diisi lengkap sesuai akta kelahiran / dokumen lain yang sah

**) Pilih yang sesuai

KPS : Kartu Perlindungan Sosial