DATA PESERTA DIDIK (APLIKASI PDDIKTI)

Tahun Masuk : 2019

Angkatan/Batalyon : 54/Promoter

Nomor Akademik (12 digit) : 19.074

Nama Lengkap *) : Ibnu Sina Bustaman

Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang/ 7 Maret 2001

Jenis Kelamin **) : Laki-laki

Nama Ibu Kandung : Rusmawati Zainy

Agama **) : Islam

NIK : …

NISN : …

NPWP : …

Kewarganegaraan : …

Alamat Lengkap : …

- Jalan : …

- Dusun : …

- RT / RW : …

- Kelurahan : …

- Kecamatan : …

- Kabupaten : …

- Provinsi : …

- Kode Pos : …

Jenis Tinggal **) : Bersama Ortu/Wali/Kost/Asrama/Panti Asuhan/ Lainnya:

Alat Transportasi **) : Jalan Kaki/ Angkutan Umum/ Antar Jemput/ Mobil/ Sepeda Motor/ Lainnya :…

Nomor Telpon / HP : …

Penerima KPS **) : Ya / Tidak, Nomor KPS : …

Ayah (jika sudah meninggal dunia diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya)

NIK : …

Nama Lengkap : …

Tanggal Lahir : …

Jenjang Pendidikan : …

Pekerjaan : …

Penghasilan **) : kurang dari Rp. 500.000 / Rp. 500.000 - Rp. 999.999 / Rp. 1.000.000 - Rp.1.999.999

Rp. 2.000.000-Rp. 3.999.999 / Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000 / lebih dari Rp. 20.000.000

Ibu (jika sudah meninggal dunia diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya)

NIK : …

Nama Lengkap : …
Tanggal Lahir : …

Jenjang Pendidikan : …

Pekerjaan : …

Penghasilan **) : kurang dari Rp. 500.000 / Rp. 500.000 - Rp. 999.999 / Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999

Rp. 2.000.000-Rp. 3.999.999 / Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000 / lebih dari Rp. 20.000.000

Wali (Jika Ada)

NIK : …

Nama Lengkap : …

Tanggal Lahir : …

Jenjang Pendidikan : …

Pekerjaan : …

Penghasilan **) : kurang dari Rp.500.000/Rp.500.000-Rp. 999.999/Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999

Rp. 2.000.000-Rp. 3.999.990 /Rp.5.000.000-Rp.20.000.000/lebih dari Rp. 20.000.000

Semarang, April 2020

Yang mengisi data

Keterangan:

*) Nama diisi lengkap sesuai akta kelahiran / dokumen lain yang sah

**) Pilih yang sesuai

KPS : Kartu Perlindungan Sosial