Yayasan Pon-Pes Darullughah Wadda’wah

FORMULIR PENDAFTARAN BARU

MA DARULLUGHAH WADDA’WAH
TAHUN PELAJARAN 2022-2023

PERHATIKAN penulisan formulir Sesuai ijazah SMP/MTs jika tidak sesuai kami tidak tanggung jawab.

A. Data Siswa
1. NSM (Nomor Stasistik Madrasah)* : Minta kesekolahan yang sebelumnya ( .....)
2. NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional) * : Minta ke sekolahan Yang sebelumnya( )
3. NIK Siswa (Wajib di isi) * : Lihat Di Kartu Keluarga ( . )
4. NISN(Nomor Induk Siswa Nasional) * :Lihat di ijazah SMP/MTs ( ..)
5. Nama Lengkap (Pakai Hurup Besar) * : ..
6. Tempat Lahir* : ..
7. Tanggal Lahir* : ..
8. No. Peserta Ujian MTs/SMP* : ..
9. No seri Ijazah/SKHUN* : ...
10. Jenis Kelamin* : ..
11. Anak Ke * : Dari .............Saudara
12. Hobi : ..
13. Pilihan Program (Silang Jurusan yang dipilih)* :( 1.) Bahasa ( 2.) IPS ( 3 ) IPA
14. Masuk Ke kelas:* .X ( Sepuluh ). ( XI Sebelas ). ( XI Dua Belas )
15. Asal Sekolah (SMP/MTs ) * : ..
16. Kamar ( jika sudah Dapat) : ..
17. Tahun Masuk Pondok : ..
B. Data Orang Tua / Wali Murid
18. Nama Orang Tua
NIK/NO KTP AYAH * (Wajib di isi) : .................................................................
Nama Ayah (Pakai Hurup Besar) : ..
Tempat Tanggal Lahir Ayah * : ..
Pendidikan Ayah* : ..
Pekerjaan Ayah : ..
NIK / NO KTP IBU * (Wajib di isi) : ..
Nama Ibu (Pakai Hurup Besar) : ..
Tempat tanggal lahir* : ..
Pendidikan Ibu* : ..
Pekerjaan Ibu* : ..
19. No.KK/ Lampiran KK (KARTU KELUARGA)* : ......
20. Penghasilan rata-rata : ..
21. Alamat Lengkap * :
Jalan : ..
RT/RW : ..
Desa/ Kelurahan : ..
Kecamatan : ..
Kab. Kota : ..
Provinsi : ..
Kode Pos : ..
No.WA / Hp (orang Tua )* : ..
Bangil, .
NB. ISILAH DENGAN INDENTITAS YANG BENAR Nama Siswa
SESUAI DENGAN IJAZAH MTS/SMP NYA

( )