Anda di halaman 1dari 2

Data Peserta

1. Nama Peserta* :...


2. NISN* :...
3. NIK* :...
4. Tempat Lahir :...
5. Agama* :...
6. Jenis Kelamin* :...
7. Email Peserta* :...
8. Nomor Telepon* :...
9. Kelas* :...
10. Jurusan :...
11. Alamat Tempat Tinggal* :...
12. Provinsi :...
13. Prov. Jawa Timur :...
14. Kota / Kabupaten :...
15. Kecamatan :...
16. Kelurahan :...
17. Data Prestasi :...

Data Ayah
18. Nama Ayah* :...
19. Pekerjaan* :...
20. Pendidikan Terakhir* :...
21. Nomor Telepon* :...
22. Alamat Tinggal (Sesuai KTP)* :...
Data Ibu
23. Nama Ibu* :...
24. Pekerjaan* :...
25. Pendidikan Terakhir* :...
26. SMA / sederajat :...
27. Nomor Telepon* :...
28. Alamat Tinggal (Sesuai KTP)* :...
29. Data Pendukung :...
30. Tinggi Badan :...
31. Berat Badan :...
32. Apakah Peserta Buta Warna? :...

Foto peserta

file

Data Pembina
1. Pilih pembina :...
2. Nama Pembina Atau Pelatih :...
3. NIP (optional) :...
4. NIK :...
5. Institusi :...
6. Email Pribadi :...
7. Nomor Telepon :...

Anda mungkin juga menyukai