LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN

DENGAN POST KRANIOTOMI

I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Defini
Definisi
si Kran
Kraniot
iotomi
omi
Menurut Chesnut RM (2006), Craniotomy adalah prosedur untuk menghapus

luka di otak melalui lubang di tengkorak (kranium). Berdasarkan pengertian diatas

dapat
dapat disimp
disimpulk
ulkan
an bahwa
bahwa penger
pengertia
tian
n dari
dari Cranio
Craniotom
tomy
y adalah
adalah operasi
operasi membuk
membukaa
tengkorak (tempurung kepala) untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan yang
diakibatkan oleh adanya luka yang ada di otak.
Menu
Menuru
rutt Hami
Hamilt
lton
on M (2
(200
007)
7),, Cr
Cran
anio
ioto
tomy
my ad
adala
alah
h op
oper
erasi
asi pe
peng
ngan
angk
gkata
atan
n
sebagian
tengkorak.
Cr
Cran
anio
ioto
tomy
my ad
adal
alah
ah suat
suatu
u tind
tindak
akan
an ya
yang
ng di
dilak
lakuk
ukan
an un
untu
tuk
k meng
mengel
elua
uark
rkan
an
hematom di dalam ruangan intrakranial dan untuk mengurangi tekanan intrakranial

dari bagian otak dengan cara membuat suatu lubang pada tulang tengkorak kepala
(Siska & Zam, 2017)
Craniotomy
Craniotomy adalah suatu tindakan radikal yang dilakukan
dilakukan sebagai
sebagai penanganan
penanganan
untuk
untuk pening
peningkat
katan
an tekana
tekanan
n intrak
intrakran
ranial,
ial, dimana
dimana dilaku
dilakukan
kan pengan
pengangka
gkatan
tan bagian
bagian
terten
tertentu
tu dari
dari tulang
tulang tengko
tengkorak
rak kepala
kepala dan durama
duramater
ter dibeba
dibebaska
skan
n agar
agar otak
otak dapat
dapat
membesar tanpa adanya herniasi. Bagian dari tulang tengkorak kepala yang diangkat
ini desebut dengan bone flap. Bone flap ini dapat disimpan pada perut pasien dan
da
dapa
patt dipa
dipasa
sang
ng ke
kemb
mbal
alii ke
keti
tika
ka pe
peny
nyeb
ebab
ab da
dari
ri pe
peni
ning
ngka
kata
tan
n ICP
ICP terseb
tersebut
ut telah
telah
dising
disingkir
kirkan
kan.. Materia
Materiall sintet
sintetik
ik diguna
digunakan
kan sebaga
sebagaii pengga
pengganti
nti dari
dari bagian
bagian tulang
tulang

tengkorak yang diangkat.

tengkorak diangkat. Tindakan pemasangan material sintetik ini dkenal dengan
dengan
Cranioplasty(Eccher,2004 ,Gulli. Dkk, 2010).
Craniotomy adalah salah satu bentuk dari operasi pada otak.Operasi ini paling
banyak digunakan dalam operasi
operasi untuk mengangkat tumor pada o
otak.
tak. Operasi ini juga
sering digunakan
digunakan untuk
untuk mengangkat
mengangkat bekuan darah (hematom),
(hematom), untuk
untuk mengontrol
mengontrol
perdarahan, aneurisma otak, abses otak, memperbaiki malformasi arteri vena,
mengurangi tekanan intrakranial, atau biopsi (Gulli. dkk, 2010).
Jadi post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang
tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah

atau menghentikan perdarahan.

B. Klasif
Klasifika
ikasi
si Kra
Kranio
niotom
tomii
a. Epidu
Epidural
ral Hematom
Hematomaa (EDH)
(EDH) adalah
adalah suatu perdar
perdaraha
ahan
n yang terjadi
terjadi di antara
antara tulang
tulang
dan lapisan duramater.
b. Subdural hematoma (SDH) adalah suatu perdarahan yang terdapat pada rongga
diantara lapisan duramater dengan araknoidea

C. Indika
Indikasi
si Krani
Kranioto
otomi
mi
Indika
Indikasi
si tindak
tindakan
an kranio
kraniotom
tomii atau
atau pembed
pembedaha
ahan
n intrak
intrakran
ranial
ial adalah
adalah sebaga
sebagaii
berikut :
a. Pengangka
Pengangkatan
tan jaringa
jaringan
n abnormal
abnormal baik tumor maupun
maupun kanker.
kanker.
b. Mengurangi tekanan intrakranial.
c. Meng
Mengev
evak
akua
uasi
si bek
bekua
uan
n dara
darah
h.
d. Meng
Mengon
ontr
trol
ol bek
bekua
uan
n dara
darah,
h,
e. Pemben
Pembenaha
ahan
n orga
organ-o
n-orga
rgan
n iintr
ntrakr
akrani
anial,
al,

f. Tumor ot
otak,
g. Perd
Perdar
arah
ahan
an (h
(hem
emor
orra
rage
ge),
),
h. Kelemahan
Kelemahan dalam pembuluh
pembuluh darah (cerebral
(cerebral aneurysm
aneurysms)
s)
i. Pera
Perada
dan
ngan
gan dala
dalam
m otak
otak
j. Trauma pada tengkorak.

D. Etiolo
Etiologi
gi Kranio
Kraniotom
tomii
a. Oleh
Oleh bend
enda ttaj
ajam
am
b. Pukulan benda tumpul
tumpul

c. Puku
Pukula
lan
n ben
benda
da taja
tajamm
d. Kece
Kecela
laka
kaan
an lalu
lalu lint
lintas
as
e. Terjatuh
f. Kece
Kecela
laka
kaan
an ker
erja
ja
E. Patofi
Patofisio
siolog
logii Kraniot
Kraniotomi
omi
Setelah dilakukannya op kraniotomi terjadi insisi pada bagian kepala frontalis
sehingga timbul luka pada daerah kepala yang dilakukan operasi. Akibat adanya luka
insisi pada kepala timbul gejala seperti gatal, panas, nyeri, kulit mengelupas atau
kemerahan, bahkan terjadi perdarahan. Dari gejala-gejala tersebut sehingga timbul

masala
masalah
h resiko
resiko terjad
terjadiny
inyaa infeks
infeksi,
i, nyeri
nyeri akut,
akut, kerusa
kerusakan
kan intreg
intregita
itass kulit,
kulit, terjadi
terjadi
gangguan perfusi jaringan, bahkan bisa kehilangan atau kekurangan volume cairan.
Akibat adanya luka insisi pada bagian kepala timbul gejala dan masalah seperti yang
disebutkan diatas. Karena adanya luka insisi supaya keadaan lebih membaik, biasanya
diberikan obat anestesi sesuai indikasi yang diberikan oleh dokter. Namun pemberian
obat anestesi juga menimbulkan efek samping pada tubuh maupun pada luka yang
dialami.
Efek pada obat anestesi bisa menimbulkan masalah yang bermacam-macam.
Sebagai contoh pola nafas yang tidak efektif terjadi akibat diberikannya obat anestesi

sehingga bisa timbul penekanan pada pusat pernapasan. Karena terjadi penekanan
sehingga
sehingga kerja organ pernapasan
pernapasan tidak bisa bekerja secara efektif
efektif sehingga
sehingga ekspansi
paru mengalami penurunan dan suplai
suplai O2 untuk tubuh menjadi
menjadi berkurang.
Selain ekspansi paru akibat fungsi organ pernapasan tidak bisa bekerja secara efektif,
bisa timbul penumpukan secret pada organ pernapasan sehingga timbul masalah
ketidakbersihan jalan napas.
Se
Sela
lain
in or
orga
gan
n pern
pernap
apas
asan
an yang
yang terg
tergan
angg
ggu,
u, ef
efek
ek ob
obat
at an
anes
este
tesi
si ju
juga
ga bi
bisa
sa
mengganggu sistem perkemihan. Efek dari obat-obatan biasanya bisa menimbulkan
masalah pada ginjal kita. Karena terjadi gangguan pada ginjal, reflek berkemih bisa

mengalami
mengalami penura
penuran
n sehing
sehingga
ga seseora
seseorang
ng tidak
tidak bisa
bisa menaha
menahan
n reflek
reflek berkem
berkemihn
ihnya.
ya.
Kemudian timbul masalah perubahan pola eliminasi urin.
Tidak hanya sistem perkemihan,
perkemihan, sistem pencernaan
pencernaan juga bisa terganggu
terganggu akibat
akibat
diberi
diberikan
kannya
nya obat
obat anestes
anestesi.
i. Efek
Efek dari
dari obat
obat sendir
sendirii biasan
biasanya
ya menyeb
menyebabk
abkan
an nafsu
nafsu
makan pada seseorang menjadi menurun. Sehingga menstimulasi medulla kemudian
bisa terjadi reflek muntah atau mual. Karena makanan yang sudah dicerna
dikeluarkan kembali sehingga tubuh bisa menjadi kekurangan nutrisi.
F. PATHWAY

Ganggua
Pola Napas
n memori
Risiko Tidak Efekf
Gangguan Ansietas Perfusi
Mobilitas
Serebral
Fisik

Desit
Nutrisi
G. Manifest
Manifestasi
asi Klinis
Klinis Kranioto
Kraniotomi
mi
Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF).
1. Saki
Sakitt k
kep
epala
ala
2. Nausea atau muntah
muntah proyek
proyektil
til
3. Pusi
Pusing
ng

4. Peruba
Perubahan
han mental
mental
5. Keja
Kejang
ng

Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak) :
1. Peruba
Perubahan
han pengli
penglihat
hatan,
an, misaln
misalnya:
ya: hemian
hemianops
opsia,
ia, nystag
nystagmus
mus,, diplop
diplopia,
ia, kebuta
kebutaan,
an,
tanda-tanda papil edema.
2. Perubahan
Perubahan bicara, misalnya
misalnya : aphasia
aphasia
3. Perubahan
Perubahan sensorik,
sensorik, misalnya
misalnya : hilangnya
hilangnya sensasi
sensasi nyeri, halusinasi
halusinasi sensorik.
sensorik.
4. Perubahan
Perubahan motorik,
motorik, misalnya
misalnya : ataksia, jatuh, kelemahan,
kelemahan, dan paralisis.
paralisis.

5. Peru
Peruba
baha
han
n bo
bowe
well atau
atau blad
bladde
der,
r, misal
misalny
nya:
a: in
inko
kont
ntin
inen
ensia
sia,, re
reten
tensia
sia ur
urin
in,, da
dan
n
konstipasi.
6. Perubahan
Perubahan dalam
dalam pendengaran,
pendengaran, misalnya
misalnya : tinnitus,
tinnitus, deafness.
deafness.
7. Peruba
Perubahan
han dala
dalam
m seksua
seksuall

H. Komplikas
Komplikasii Pascabed
Pascabedah
ah Kraniot
Kraniotomi
omi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedah intrakranial atau
kraniotomi adalah sebagai berikut :
1. Pening
Peningkat
katan
an teka
tekanan
nan intrak
intrakran
ranial
ial

2. Perdar
Perdaraha
ahan
n dan
dan syo
syok
k hipo
hipovol
volemi
emik
k
3. Perdarahan
Perdarahan epidural
epidural:: Yaitu penimbun
penimbunan
an darah dibawah
dibawah durame
durameter.
ter. Terjadi
Terjadi secara
akurat dan biasanya karena perdarahan arteri yang mengancam jiwa.
4. Perd
Perdara
araha
han
n su
subd
bdur
ural
al
5. Ketida
Ketidaksei
kseimba
mbanga
ngan
n cairan
cairan dan elek
elekrol
rolit
it
6. Kejang
7. Edem
dema cere
cereb
bra
rall
8. Ganggu
Gangguan
an perfus
perfusii jaringa
jaringan
n sehubun
sehubungan
gan dengan
dengan tromb
trombopl
oplebi
ebitis.
tis. Trombo
Trombople
plebit
bitis
is
post operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi.

9. Infeksi:
Infeksi: Infeksi
Infeksi luka
luka sering muncul
muncul pada 36-46
36-46 jam
jam setelah
setelah operasi
operasi
 10. Kerusa
Kerusakan
kan integr
integritas
itas kulit
kulit sehubun
sehubungan
gan dengan
dengan dehisen
dehisensi
si luka
luka atau
atau evisera
eviserasi.
si.
Factor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup
waktu pembedahan

I. Pemer
Pemeriks
iksaan
aan Diagno
Diagnosti
stik
k Krani
Kranioto
otomi
mi

Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi : (Sjamsuhidajat R. Wim de Jong.

,

2012)
1. Tomografi
Tomografi kompu
komputer
ter (pemindai
(pemindaian
an CT)
Untuk
Untuk menunj
menunjukk
ukkan
an lesi dan memper
memperlih
lihatka
atkan
n derajat
derajat edema
edema otak
otak sekita
sekitarny
rnya,
a,
ukuran ventrikel, dan perubahan posisinya/pergeseran jaringan otak, hemoragik.
Catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark
mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma.
2. Pencitraan
Pencitraan resonan
resonanss magnetik
magnetik (MRI)
Sama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di potongan

lain.
3. Si
Sin
nar-X
ar-X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari
garis tengah (karena perdarahan,edema), adanya fragmen tulang
4. Brain Auditory
Auditory Evoked
Evoked Respon (BAER)
(BAER) : menentukan
menentukan fungsi
fungsi korteks dan batang
otak
5. Fung
Fungsi
si lu
lumb
mbal
al,, CSS : dap
apat
at men
mendu
duga
ga kemu
emung
ngki
kin
nan ad
adan
any
ya pe
perd
rdar
arah
ahan
an
subarachnoid
6. Gas Darah Artery (GDA)
(GDA) : mengetahui
mengetahui adanya masalah ventilasi
ventilasi atau oksigenasi
oksigenasi

yang akan dapat meningkatkan TIK

J. Pena
Penata
tala
laks
ksan
anaa
aan
n Medis
Medis
1. Praoperasi
Pada penatalaksaan bedah intrakranial praoperasi pasien diterapi dengan medikasi
antikonvu
antikonvulsan
lsan (fenitoin)
(fenitoin) untuk menguran
mengurangi
gi resiko
resiko kejang
kejang pascaopera
pascaoperasi.
si. Sebelum
Sebelum
pembedahan, steroid (deksametason) dapat diberikan untuk mengurangai edema
sere
serebr
bral
al.. Cair
Cairan
an da
dapa
patt di
diba
bata
tasi
si.. Agen
Agenss hipe
hipero
rosm
smot
otik
ik (man
(manit
itol
ol)) dan
dan diur
diuret
etik
ik
(furosemid) dapat diberikan secara intravena segera sebelum dan kadang selama
pembedahan bila pasien cenderung menahan air, yang terjadi pada individu yang
mengalami
mengalami disfungsi
disfungsi intrakrani
intrakranial.
al. Kateter
Kateter urinarius
urinarius menetap
menetap di pasang
pasang sebelum
sebelum
 pasien dibawa ke ruang operasi
operasi untuk mengalirkan kandung
kandung kemih selama pemberian
pemberian
diuret
diuretik
ik dan untuk
untuk memung
memungkin
kinkan
kan haluar
haluaran
an urinar
urinarius
ius dip
dipant
antau.
au. Pasien
Pasien dapat
dapat
diberi
diberikan
kan antibi
antibioti
otik
k bil
bilaa serebr
serebral
al sempat
sempat terkon
terkontam
tamina
inasi
si ata
atau
u deaze
deazepam
pam pada
pada
praoperasi untuk menghilangkan
menghilangkan ansietas.
ansietas.
Kulit kepala di cukur segera sebelum pembedahan (biasanya di ruang operasi)

sehingga adanya abrasi superfisial tidak semua mengalami infeksi.

2. Pasc
ascaope
aoperrasi
asi
Jalur
Jalur ar
arte
teri
ri da
dan
n jalu
jalurr tek
tekan
anan
an ve
vena
na sentra
sentrall (CVP
(CVP)) da
dapa
patt di
dipa
pasan
sang
g un
untu
tuk
k
mema
memant
ntau
au tekan
tekanan
an da
darah
rah da
dan
n meng
menguk
ukur
ur CVP.
CVP. Pa
Pasi
sien
en mung
mungki
kin
n at
atau
au tida
tidak
k
diintubasi dan mendapat terapi oksigen tambahan.
Mengurangi Edema Serebral : Terapi medikasi untuk mengurangi edema
serebrall meliputi
serebra meliputi pemberian
pemberian manitol,
manitol, yang meningkatkan
meningkatkan osmolalitas serum dan
menarik air bebas dari area otak (dengan sawar darah-otak utuh). Cairan ini

kemudian dieksresikan
kemudian dieksresikan malalui
malalui diuresis
diuresis osmotik.
osmotik. Deksametason
Deksametason dapat diberikan
melalui intravena setiap 6 jam selama 24 sampai 72 jam ; selanjutnya dosisnya
dikurangi secara bertahap.
n Nyeri dan Mencegah Kejang : Asetaminofen biasanya diberikan
Meredakan
Meredaka
selama suhu di atas 37,50C dan untuk nyeri. Sering kali pasien akan mengalami
sakit
sakit kepala
kepala setelah
setelah kranio
kraniotom
tomi,
i, biasany
biasanyaa sebaga
sebagaii akibat
akibat syaraf
syaraf kulit
kulit kepala
kepala
diregangkan dan diiritasi selama pembedahan. Kodein, diberikan lewat parenteral,
biasanya cukup untuk menghilangkan sakit kepala. Medikasi antikonvulsan
(fenitoin, deazepam) diresepkan untuk pasien yang telah menjalani kraniotomi

su
supr
prat
aten
ento
tori
rial,
al, ka
karen
renaa resik
resiko
o ting
tinggi
gi ep
epil
ilep
epsi
si setel
setelah
ah pr
pros
osed
edur
ur be
beda
dah
h ne
neur
uro
o
supratentor
supratentorial.
ial. Kadar serum dipantau
dipantau untuk
untuk mempertahan
mempertahankan
kan medikasi
medikasi dalam
rentang terapeutik.
Memantau Tekanan Intrakranial
Intrakranial : Kateter ventrikel, atau beberapa tipe
drainase, sering dipasang pada pasien yang menjalani pembedahan untuk tumor
fossa posterior. Kateter disambungkan ke sistem drainase eksternal. Kepatenan
kateter diperhatikan melalui pulsasi cairan dalam selang. TIK dapat di kaji dengan
menyusun sistem dengan sambungan stopkok ke selang bertekanan dan tranduser.
TIK dalam
dalam dipant
dipantau
au dengan
dengan memuta
memutarr stopko
stopkok.
k. Perawa
Perawatan
tan diperl
diperluka
ukan
n untuk
untuk

menjamin bahwa sistem tersebut kencang pada semua sambungan dan bahwa
stop
stopko
kok
k ada
ada pada
pada posi
posisi
si yang
yang tepa
tepatt un
untu
tuk
k meng
menghi
hind
ndar
arii dr
drai
aina
nase
se ca
cair
iran
an
 serebro
serebrospi
spinal
nal,, yang
yang dapat
dapat mengak
mengakiba
ibatka
tkan
n kolaps
kolaps ventri
ventrikel
kel bila
bila cairan
cairan terlalu
terlalu
banyak dikeluarkan. Kateter diangkat ketika tekanan ventrikel normal dan stabil.
s tabil.
Ahli bedah neuro diberi tahu kapanpun kateter tampak tersumbat. Pirau ventrikel
kadang
kadang dilakukan
dilakukan sebelum prosedur
prosedur bedah tertentu untuk
untuk mengontro
mengontroll hipertensi
hipertensi
intrakranial, terutama pada pasien tumor fossa posterior.

II. KONSEP DA
DASAR AS
ASUHAN KE
KEPERAWATAN
A. Pengka
Pengkajia
jian
n Keperaw
Keperawat
atan
an
1. Identi
Identitas
tas Klien
Klien dan Keluar
Keluarga
ga (Penang
(Penanggun
gung
g Jawab)
Jawab)
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,
bangsa, status perkawinan, alamat, dll.
2. Peng
Pengka
kaji
jian
an Prim
Primar
ary
y Surv
Survay
ay
a. Airway
Pasien dengan post op craniotomy akan terpasang ventilator sebagai penunjang
alat pernafasan serta juga terpasang ETT, OPA. Pada jalan akan tertumpuk

secret karena terjadi penurunan kesadaran.

b. Breathing
Terpasang ventilator. Suara nafas ronchi. Pernafasan pada pasien dengan post
op craniotomy tidak teratur dan kedalamannya juga tidak teratur.
c. Circulation
Pasien dengan post op craniotomy tekanan darahnya tidak menentu. Akralnya
dingin
dingin,, warna
warna kulitn
kulitnya
ya pucat
pucat karena
karena ketika
ketika operasi
operasi banyak
banyak mengha
menghabis
biskan
kan
darah dan menyebabkan Hb nya menjadi renda.
d. Disability

Kesadaran
Kesada ran akan
akan menuru
menurunn karena
karena telah
telah di lakuka
lakukan
n pembed
pembedaha
ahan
n pada
pada otak.
otak.
Besar pupil normal (±2 mm). Reflek terhadap cahaya ada. Semua aktifitas di
bantu karena mengalami penurunan kesadaran serta harus bedrest total.
3. Pengka
Pengkajia
jian
n Second
Secondary
ary Survey
Survey
a. Riwa
Riwaya
yatt Keseh
Kesehat
atan
an Sek
Sekara
arang
ng
Biasanya pasien dengan post op craniotomy mengalami penurunan kesadaran
atau masih d bawah pengaruh obat (GCS < 15), lemah, terdapat luka di daerah
kepala, terdapat secret pada saluran pernafasan kadang juga kejang.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu harus diketahui baik berhubungan dengan sistem

persarafan maupun riwayat penyakit sistematik lainnya. Biasanya pasien
 mempun
mempunyai
yai riwaya
riwayatt penyak
penyakit
it seperti
seperti kepala
kepala terben
terbentur
tur atau jat
jatuh,
uh, riwaya
riwayatt
hipertensi, riwayat stroke.
c. Riwaya
Riwayatt Kesehat
Kesehatan
an Keluar
Keluarga
ga
Pasien
Pasien dengan
dengan post
post op cranio
craniotom
tomy
y mempun
mempunyai
yai riwaya
riwayatt keturu
keturunan
nan sepert
sepertii
penyakit hipertensi dan stroke.

4. Pe
Peng
ngka
kaji
jian
an Fok
Fokus
us B6
B6
a. B1 Br
Brea
eatthing
Hal yang perlu dikaji diantaranya :
- Adakah
Adakah sumb
sumbata
atan
n jalan
jalan karena
karena penump
penumpuka
ukan
n sputum
sputum dan
dan kehila
kehilanga
ngan
n reflek
reflek
batuk
- Adak
Adakah
ah tan
tanda
da-ta
-tand
ndaa lida
lidah
h jatu
jatuh
h ke be
bela
laka
kang
ng
- Adak
Adakah
ah suara
suara na
nafa
fass tamb
tambah
ahan
an denga
dengan
n ca
cara
ra melaku
melakuka
kan
n au
ausk
skul
ulta
tasi
si suara
suara
nafas
- Cata
Catatt jum
jumla
lah
h dan
dan ir
iram
amaa naf
nafas
as

b. B2 (Blood/sirkulasi)
Kaji adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan tekanan darah
disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
c. B3 (Bra
(Brain/
in/per
persara
sarafan
fan otak
otak))
- Kaji
Kaji adanya
adanya keluha
keluhan
n ny
nyer
erii ke
kepa
pala
la hebat,
hebat, periks
periksaa ad
adan
anya
ya pupil
pupil unila
unilate
teral
ral
dan observasi tingkat kesadaran
- Kaji
Kaji st
stat
atus
us ment
mental
al Obse
Observ
rvas
asii pe
pena
namp
mpil
ilan
an,, ting
tingka
kah
h la
laku
ku,, ga
gaya
ya bi
bica
cara
ra,,
ekspresi wajah dan aktifitas motorik
- Kaji
Kaji fungs
fungsii in
inte
telek
lektu
tual
al Obser
Observa
vasi
si adanya
adanya penur
penurun
unan
an dalam
dalam ingat
ingatan
an dan

memori baik
memori baik jangka
jangka pendek
pendek maupu
maupunn jangka
jangka panjan
panjang
g serta
serta penuru
penurunan
nan
kemampuan berhitung dan kalkulasi
- Kaji
aji kemam
emampu
puan
an bah
ahas
asaa Kaji
Kaji ad
adan
anya
ya disfa
isfasi
siaa bai
aik
k di
disf
sfas
asia
ia rese
resept
ptif
if
maupun disfasia ekspresif, disartria dan apraksia
- Kaji
aji Lob
obus
us Fron
Fronta
tall Kaji
aji ad
adan
anya
ya ke
keru
rusa
sak
kan fu
fung
ngsi
si ko
kogn
gnit
itif
if da
dan
n ef
efek
ek
psikologis seperti kesulitan dalam pemahaman, mudah lupa, kurang
motivasi, frustasi dan depresi.
- Hemi
Hemisfe
sferr Stro
Stroke
ke hemis
hemisfer
fer kiri
kiri di
dida
dapa
patk
tkan
an hemip
hemipar
arase
ase pada
pada sisi
sisi se
sebe
bela
lah
h
kanan dan sebaliknya.

d. B4 (Blad
(Bladder
der/Pe
/Perkem
rkemiha
ihan)
n)
Kajii adanya
Kaj adanya tanda-
tanda-tan
tanda
da inkont
inkontine
inensi
nsiaa uri akibat
akibat ketida
ketidakma
kmampu
mpuan
an untuk
untuk
 mengendalikan kandung kemih karena adanya kerusakan kontrol motorik dan
postural
e. B5 (Bowel
(Bowel/Pe
/Pence
ncerna
rnaan)
an)
Kaji adanya kesulitannya menelan, nafsu makan menurun, mual muntah &
konstipasi

f. B6 (Bon
(Bone/T
e/Tula
ulang
ng dan
dan inte
integum
gumen
en )
Kaji adanya kelumpuha
kelumpuhan n atau kelemahan, kaji adanya
adanya dekubitus,
dekubitus, warna kulit
dan turgor

5. Peme
Pemerik
riksaa
saan
n fisik
fisik he
head
ad to
to toe
toe
a. Kepala
Pasien
Pasien dengan
dengan post op crani
craniotomy
otomy tampak luka bekas operasi pada kepala
klien dan terpasang drain, tidak terdapat pembengkakan pada kepala

b. Mata
Pasien
Pasien dengan
dengan post
post op craniot
craniotomy
omy akan
akan terjadi
terjadi pengel
pengeluar
uaran
an darah
darah yang
yang
berlebih jadi conjuntiva pucat, ukuran pupil (2 mm). Reaksi terhadap cahaya
ada, tidak ada edema pada palpebra, palpebra tertutup, sklera tidak ikterik.
c. Hidung
Pasien akan terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, hidung bersih, tidak
ada perdahan pada hidung. Tidak ada pembengkakan pada daerah hidung.
d. Mulut
Mukosa bibir tampak kering, pasien akan terpasang ETT dan OPA, mulut.

Tidak ada pembengkakan di sekitar mulut.

e. Leher
Pasien dengan post op craniotomy tidak mengalami kelainan pada leher.
f. Dada
- In
Insp
spek
eksi
si : Dada
Dada tampa
tampak
k simetri
simetris,
s, gerka
gerkan
n sama kiri
kiri dan kana
kanan,
n, tida
tidak
k ada
tampak luka atau lesi, tampak terpasang elektroda kardiogram.
- Pa
Palp
lpas
asii : Tid
Tidak
ak ada
ada pem
pembe
beng
ngka
kaka
kan
n
- Perk
Perkus
usii : So
Sono
norr dise
diselu
luru
ruh
h lap
lapan
ang
g par
paru
u
- Ausk
Auskul
ulta
tasi
si : Suar
Suaraa nafa
nafass ro
ronc
nchi
hi ka
kare
rena
na pe
penu
nump
mpuk
ukan
an se
secr
cret
et pa
pada
da ja
jala
lan
n

nafas, irama tidak teratur

g. Kardiovasku
Kardiovaskuler
ler
 - In
Insp
spek
eksi
si : Arter
Arterii ca
caro
roti
tiss no
norm
rmal
al , tida
tidak
k terda
terdapa
patt di
dite
tens
nsii ve
vena
na jungu
jungula
lari
ris,
s,
ictus cordis tidak terlihat
- Palp
Palpasi
asi : Ictus
Ictus cord
cordis
is terab
terabaa di SIC V 2 cm media
mediall latera
laterall mid clav
clavic
icul
ulaa
sinistra
- Perkus
Perkusii : Letak
Letak jantun
jantung
g normal
normal yait
yaitu
u batas
batas atas
atas jantun
jantung
g : ICS II
II paraster
parasternal
nal

sinistra, batas kanan jantung : linea parasternal dextra, batas kiri jantung :
midclavicula sinistra
- Ausk
Auskul
ulta
tasi
si : tida
tidak
k menga
mengala
lami
mi kelain
kelainan
an pada
pada suara
suara jantun
jantung
g : S1 dan
dan S2
normal reguler, tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop kecuali
pasien mengalami riwayat penyakit jantung.
h. Abdo
Abdome
men
n
- Inspek
Inspeksi
si : Peru
Perutt d
datar
atar,, tida
tidak
k ada
ada lesi pada
pada abdo
abdomen
men
- Ausk
Auskul
ulta
tasi
si : Bi
Bisi
sing
ng us
usus
us no
norm
rmal
al 12 x/
x/ii

B. Diagnosa
Diagnosa Keper
Keperawat
awatan
an Yang
Yang Mungkin
Mungkin Muncul
Muncul
1. Pola Napas Tidak Efe
fek
ktif
2. Risi
Risiko
ko Pe
Perf
rfus
usii Ser
Sereb
ebra
rall Tid
Tidak
ak Ef
Efek
ekti
tiff
3. Pe
Penu
nuru
runa
nan
n Kapa
Kapasi
sita
tass Adapt
Adaptif
if Intr
Intrak
akra
rani
nial
al
4. Risiko Cedera
5. Gang
Ganggu
guan
an Mob
Mobil
ilit
itas
as Fisi
Fisik
k
6. Gangguan Memori
7. Konfusi Akut
8. Nyeri Akut
9. Ansietas
10.
10. Defi
Defisi
sitt Nutri
Nutrisi
si
 C. Rencana
Rencana Asuhan
Asuhan Keperawa
Keperawatan
tan
No Diagnosa Keperawatan
1. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang pola napas membaik
tidak memberikan ventilasi
adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis.
nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
Tujuan & Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
selama ... x... jam, maka
dengan
kriteria hasil :
1. Pola
Pola Napa
Napass
 Ventilasi semenit (5)
 Kapasitas vital (5)
 Diameter thoraks anterior
posterior (5)
 Tekanan ekspirasi (5)
 Tekanan inspirasi (5)
 Dispnea (5)
 Penggunaan otot bantu
napas (5)
 Pemanjangan fase
ekspirasi (5)
 Ortopnea (5)
 Pernapasan pursed-tip (5)
 Pernapasan cuping hidung
(5)
 Frekuensi napas (5)
 Kedalaman napas (5)
 Ekskursi dada (5)
Intervensi Keperawatan
Observasi :
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Dispnea  Anjurkan asupan cairan
Objektif : 2000ml/hari, jika tidak

 Penggunaan otot bantu kontraindikasi

pernapasan  Ajarkan teknik batuk efektif

 Fase ekspirasi memanjang Kolaborasi :

 Pola napas abnormal (mis.  Kolaborasi pemberian

takipnea, bradipnea, bronkodilator, ekspektoran,
hiperventilasi, kusmaul, mukolitik, jika perlu
cneyne-stokes))
cneyne-stokes
Gejalan dan Tanda Minor Pemantauan Respirasi
Subjektif : Observasi :

 Ortopnea  Monitor frekuensi, irama,

Objektif : kedalaman dan upaya napas
 Pernapasan pursed-lip  Monitor pola napas (seperti :

 Pernapasan cuping hidung bradipnea, takipnea,

 Diameter thoraks anterior- hiperventilasi, kussmaul,

posterior meningkat cheyne-stokes,, biot, ataksik)

cheyne-stokes

 Ventilasi semenit menurun  Monitor kemampuan batuk

 Kapasitas vital menurun efektif

 Tekanan ekspirasi menurun  Monitor adanya produksi

sputum
 Tekanan inspirasi menurun
 Monitor adanya sumbatan
 Ekskursi dada berubah
jalan napas
Kondisi Klinis Terkait :
 Paplasi kesimetrisan
 Depresi sistem saraf pusat
ekspansi paru
 Cedera kepala
 Auskultasi bunyi napas
 Trauma thoraks
 Monitor saturasi oksigen
 Gullian barre syndrome
 Monitor nilai AGD
 Multiple sclerosis
 Monitor hasil X-ray thoraks
 Myastenial gravis
Terapeutik :
 Stroke
 Atur interval pemantauan
 Kuadriplegia
respirasi sesuai kondisi
 Intoksikasi alcohol pasien
  Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan asuhan Mana

Manaje
jeme
men
n Peni
Pening
ngka
kata
tan
n
Efektif (D.0017) keperawatan selama Tekanan Intrakranial
Definisi: …….x……. maka Perfusi Observasi :
Berisiko mengalami penurunan Serebral Meningkat  Identifikasi pen
eny
yeb
ebaab
sirkulasi daerah otak.
dengan kriteria hasil : peningkatan TIK (mis.
Faktor Risiko
 Keabnormalan masa  Tingkat kesadaran Lesi, gangguan
prothrombin dan/atau meningkat (5)
masa tromboplastin metabolisme, edema
 Kognitif meningkat (5) serebral)
parsial
 Sakit kepala menurun (5)  Monitor tan
and
da /gej
ejaala
 Penurunan kinerja
peningkatan TIK (mis.
ventrikel kiri  Gelisah menurun (5)
Tekanan
Tekanan darah meningkat,
meningkat,
 Aterosklerosis aorta  Kecemasan menurun (5)
tekanan nadi melebar,
 Diseksi arteri  Agitasi menurun (5)
bradikardi, pola nafas
 Fibrilasi atrium  Demam menurun (5) ireguler, kesadaran

 Tumor otak  Tekanan arteri rata-rata menurun)

 Stenosis karotis membaik (5)  Moni

nito
torr MAP
MAP (Mea
(Mean
n
 Tekanan intra kranial Arterial Pressure)
 Miksoma atrium
membaik (5)  Moni
nito
torr CVP
CVP (Cen
(Centr
tral
al
 Aneurisma serebri
 Tekanan darah sistolik Ven
eno
ous Pres
Pressu
sure
re),
), jik
jika
 Koagulopati (mis.anemia membaik (5) perlu
sel sabit)
 Tekanan darah diastolit  Monitor PAWP, jika perlu
 Dilatasi kardiomiopati membaik (5)
 Monitor PAP , jika perlu
 Koagulasi intravaskuler  Reflex saraf membaik (5)
 Monitor ICP (Intra Cranial
diseminata
Pressure), jika tersedia

 Embolisme  Moni
Monito
torr CPP
CPP (Cer
(Cereb
ebra
rall
  Cedera kepala Perfusion Pressure)

 Hiperkolesteronemia  Monitor gelombang ICP

 Monitor setatus pernapasan

 Hipertensi
 Monit
Monitor
or intake
intake dan ouput
ouput
 Endocarditis infektif
cairan

Katup prostetik mekanis  Moni
Monito
torr ca
cair
iran
an se
sere
rebr
bro-
o-
 Stenosis mitral spinalis (mis. Warna,
 Neoplasma otak konsistensi)

 Infark miokard akut

Terapeutik
 Sindrom sick sinus  Minimalkan stimulus
 Penyalahgunaan zat dengan menyediakan

 Terapi tombolitik lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi Fowler
 Efek samping tindakan
(mis. Tindakan operasi  Hindari maneuver valsava
bypass)
 Cegah terjadinya kejang

 Hindari penggunaan PEEP

Kondisi Klinis Terkait:
 Hindar
Hindarii pember
pemberian
ian cairan
cairan
 Stroke
IV hipotonik
 Cedera kepala
 Atur ventilator agar PaCO2
 Aterosklerotik aortic
optimal
 Infark miokard akut  Perta
Pertaha
hank
nkan
an suhu
suhu tu
tubu
buh
h
 Diseksi arteri normal

 Embolisme Kolaborasi
 Kolabora
rassi pemberian
 Endocarditis infektif
sedasi dan anti konvulsan,
 Fibrilasi atrium
jika perlu
 Hiperkolesterolemia  Kolabora
rassi pemberian
 Hipertensi diuretik osmosis, jika perlu

 Dilatasi kardiomiopati  Kolabora

rassi pemberian
pelunak tinja , jika perlu
 Koagulasi intravascular
diseminata
Pemantauan Tekanan
 Miksoma atrium Intrakranial

 Neoplasma otak Observasi

 Identifikasi pen
eny
yeb
ebaab
 Segmen ventrikel kiri
akinetic peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang,
 Sindrom sick sinus
ga
gang
nggu
guan
an meta
metabo
boli
lism
sme,
e,
 Stenosis karotid
edema serebraltekann vena,
 Stenosis mitral obstru
struk
ksi al
alir
iran
an cair
cairan
an
 Hidrosefalus serebro
serebrospi
spinal
nal,, hiperte
hipertensi
nsi,,

 Infeksi otak (mis. intracranial idiopatik)

Meningitis, ensefalitis,  Monitor peningkatan TD
abses serebri)
 Monitor pelebaran tekanan
nadi (sel
eliisih TDS dan
TDD)

 Monitor penurunan
frekuensi jantung
 Monitor
Monitor ireguleritas
ireguleritas irama
napas
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monit
Monitor
or perlam
perlambat
batan
an atau
atau
ketida
ketidaksi
ksimet
metrisa
risan
n respon
respon
pupil
 Moni
Monito
torr ka
kada
darr CO2
CO2 da
dan
n
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
 Moni
Monito
torr te
teka
kana
nan
n pe
perf
rfus
usii
serebral
 Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakt
karakteri
eristik
stik draina
drainase
se
cairan serebrospinal
 Moni
nito
torr ef
efek
ek stim
stimu
ulu
luss
lingkungan terhadap TIK
 Terapeutik
 Ambil
mbil sa
samp
mpel
el dr
drai
aina
nase
se
cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser

 Perta
rtahankan ster
eriilitas
sistem pemantauan
 Pertahankan
Pertahankan posisi kepala
kepala
dan leher netral
 Bilas
Bilas sistem
sistem pemant
pemantaua
auan,
n,
jika perlu
 Aturr interv
Atu interval
al pemant
pemantaua
auan
n
sesuai kondisi pasien
 Doku
kume
men
nta
tasi
sik
kan hasi
hasill
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Penurunan Kapasitas Adaptif Setelah dilakukan asuhan Mana
Manaje
jeme
menn Peni
Pening
ngka
kata
tan
n
Intrakranial keperawatan selama Tekanan Intrakranial

Definisi : …….x……. maka Observasi :

Gangguan mekanisme dinamika Kapasitas Adaptif  Iden
enttifikasi pen
eny
yeb
ebaab
intrakranial dalam melakukan Intrakranial membaik peningkalan TIK (mis. lesi,
kompensasi terhadap stimulus dengan kriteria hasil ga
gang
nggu
guan
an meta
metabo
boli
lism
sme,
e,
yang dapat menurunkan kapasitas1. Kapa
Kapasi
sita
tass Adap
Adapti
tiff edema serebral
intrakranial. Intrakranial:  Monitor tanda gejala
Penyebab :  Tingkat kesadaran peningkstan TIK (mis.
 Lesi menempati ruang (mis. meningkat (5)
Ktekanan darah meningkat,
space-occupaying lesion- akibat  Sakit Kepala menurun (5) tekanan nadi melebar,

tumor, abses)  Bradikardia menurun (5) bradikardia, pola napas

 Gangguan metabolisme (mis.  Papiladema menurun (5) ireguler, kesadaran
akibat hiponatremia,  Gelisah menurun (5) menurun)
ensefalopati uremikum,  Monitor MAP (Mean
 Tekanan darah membaik
ensefalopati hepatikum, (5) : (systole: 100-130 Arterial Pressure)
ketoasidosis diabetik, mmHg, diastole : 70-90  Monitor CVP (Ce
(Central

septikemia) mmHg) Ven

enou
ouss Pres
Pressu
sure
re),
), jik
jika
 Edema serebral (mis. akibat  Tekanan nadi membaik periu
(5) : 60-100 x/menit
cedera kepala [hematoma  Monitor PAWP, jika pertu
epidural, hematoma subdural,  Pola napas membaik (5):
 Monitor PAP, jika perlu -
16-20 x/menit
hematoma subarachnoid, Monitor ICP (Intra Cranial
hematoma intraserebral], stroke  Refleks neurologis
Pressure), jika tersedia
membaik (5)
iskemik, stroke hemoragik,  Mo
Moni
nito
torr CPP
CPP (Cer(Cereb
ebra
rall
hipoksia, ensefalopati iskemik,  Respon pupil membaik
Perfusion Pressure)
(5)
pascaoperasi)  Monitor gelombang ICP

 Peningkatan tekanan vena (mis.  Monitor status permapasan

akibat trombosis sinus vena
 Monito
Monitorr intake
intake dan ouput
ouput
serebral, gagal jantung,
cairan
trombosis/obstruksi vena
 Moni
Monito
torr ca
cair
iran
an se
sere
rebr
bro-
o-
jugularis atau vena kava
spinalis (mis. warna,
superior)
konsistensi)
 Obstruksi aliran cairan
Terapeutik
serebrospinalis (mis.
 Minimalkan stimulus
hidosefalus)
dengan menyediakan
 Hipertensi intrakranial idiopatik lingkungan yang tenang
Gejala dan Tanda Mayor
 Berikan posisi semi Fowler
Subjektif :
 Hindar
Hindarii manuve
manuverr Valsav
Valsavaa
 Sakit kepala
Cegah terjadinya kejang
Objektif :
 Hindari penggunaan PEEP
 Tekanan darah meningkat
 Hindar
Hindarii pember
pemberian
ian cairan
cairan
dengan tekanan nadi (pulse
IV hipotonik
pressure) melebar
 Atur ventilator agar PaCO2
 Bradikardia

 Pola napas ireguler optimal

 Pe
Pert
rtah
ahan
anka
kan
n su
suhu
hu tu
tubu
buh
h
 Tingkat kesadaran menurun nomal

 Respon pupil melambat atau Kolaborasi :

tidak sama  Kolaborasi pemb

emberian

 Refleks neurologis terganggu sedasi dan anti konvulsan,

Gejalan dan Tanda Minor jika perlu

Subjektif :  Kolaborasi pemb

emberian
- diuretik osmosis, jika periu

Objektif :  Kolaborasi pemb

emberian
 Gelisah pelunak tinja, jika perlu
 Agitasi

 Muntah (tanpa disertai mual) Pemantauan Tekanan

 Tampak lesu/lemah Intrakranial
 Fungsi kognitif terganggu Observasi
 Tekanan intrakranial (TIK) ≥220  Identifikasi pen
eny
yeb
ebaab
mmHg peningkatan TIK (mis. Lesi
 Papiledema menempati ruang,
 Postur deserebrasi (ektensi)
ga
gang
nggu
guan
an meta
metabo
boli
lism
sme,
e,
Kondisi Klinis Terkait :
edema serebraltekann vena,
 Cedera kepala obstru
struk
ksi al
alir
iran
an cair
cairan
an
 Iskemik serebral serebro
serebrospi
spinal
nal,, hiperte
hipertensi
nsi,,
 Tumor serebral intracranial idiopatik)
 Hidrosefalus  Monitor peningkatan TD
 Hematoma kranial  Monitor pelebaran tekanan
 Pembentukan arteriovenous nadi (sel
eliisih TDS dan
 Edema vasogenik atau TDD)
sitotoksik serebral  Monitor penurunan
 Hiperemia frekuensi jantung

 Obstruksi aliran vena  Monitor

Monitor ireguleritas
ireguleritas irama
napas
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monit
Monitor
or perlam
perlambat
batan
an atau
atau
ketida
ketidaksi
ksimet
metrisa
risan
n respon
respon
 pupil
 Moni
Monito
torr ka
kada
darr CO2
CO2 da
dan
n
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
 Moni
Monito
torr te
teka
kana
nan
n pe
perf
rfus
usii

serebral
 Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakt
karakteri
eristik
stik draina
drainase
se
cairan serebrospinal
 Moni
nito
torr ef
efek
ek stim
stimu
ulu
luss
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik
 Ambil
mbil sa
samp
mpel
el dr
drai
aina
nase
se
cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser

 Perta
rtahankan ster
eriilitas
sistem pemantauan
 Pertahankan
Pertahankan posisi kepala
kepala
dan leher netral
 Bilas
Bilas sistem
sistem pemant
pemantaua
auan,
n,
jika perlu
 Aturr interv
Atu interval
al pemant
pemantaua
auan
n
sesuai kondisi pasien
 Doku
kume
men
nta
tasi
sik
kan hasi
hasill
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
4. Risiko Cedera Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Cedera
Definisi: keperawatan selama Observasi
seseorang tidak lagi sepenuhnya
sehat atau dalam kondisi baik …….x……. maka Risiko
Berisiko mengalami bahaya atau Cedera membaik dengan
kerusakan fisik
kriteria hasil
Faktor Risiko
 Terpapar patogen
 Terpapar zat kimia toksik
 Terpapar agen nosokomial
 Ketidakamanan
transportasi Internal
 Ketidaknormalan profil
darah
 Perubahan orientasi
afektif
 Perubahan sensasi
 Disfungsi autoimun
 Disfungsi biokimia
 Hipoksia jaringan
 Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh
 Malnutrisi Perubahan
fungsi psikomotor
 Perubahan fungsi kognitif
Kondisi Klinis Terkait:
 Kejang
 Sinkop
 Vertigo
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Penyakit Parkinson
 Hipotensi
 Identifikasi area
lingkungan yang
berpotensi menyebabkan
1. Ting
Tingka
katt Cede
Cedera
ra:: cedera .
 Kejadian Cedera  Identifikasi obat yang
menurun (5) berpotensi menyebabkan
 Luka/Lecet cedera
membaik(5)  Identifikasi kesesuaian
 Gangguan Mobilitas alas kaki atau stoking
menurun (5) elasis peda skstremitas
 Gangguan kognitif besah
menurun (5) Terapeutik
 Perdarahan menurun  Sediakan pencahayaan
(5) yang memadai Gunakan
lampu tidur selama jam
tidur .
 Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan
ingkungan ruang rawet
(mis cenggunaan telepon,
tempat tidur, penerangan
ruangan dan lokasi kamar
mandi)
 Gunakan alas lantai jika
berisiko mengalami cedera
serius .Sediakan alas kaki
antislip
 Sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi di tempat
tidur, jika pertu
 Pastikan bel panggilan
atau telepon mudah
dijangkau
 Kelainan nervus  Pastikan barang-barang
vestibularis pribadi mudsh dijangkau
 Retardasi mental  Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah
saat digunakan

 Pastikan roda tempat tidur

atau kursi roda dalam
kondisi terkunci
 Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas
pelayanan kasshatan
 Pertimbangkan
penggunaan alam
elektronik pribadi atau
alam sensor pada tempat
tidur atau
 Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
 Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang
sasuai (mis. tongkat atau
alat bantu jalan)
 Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
 Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alas an intervensi
pencegahan jatuh ke
 pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri

5. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi

keperawatan selama … x … Observasi
jam, maka diharpkan: □ Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si ad
adan
anya
ya ny
nyer
erii
Mobi
Mobili
lita
tass Fi
Fisik membaik,
sik atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil : □ Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si to
tole
lera
rans
nsii fisi
fisik
k
□ Peningkatan melakukan ambulasi
ekstremitas
ekstrem meningkat □ Moni
itas meningkat Monito
torr frek
frekue
uens
nsii ja
jant
ntun
ung
g
(5) dan tekanan darah
□ Kekuatan otot sebelum memulai

meningkat (5) ambulasi

□ Rentan
ang eraak (ROM) □ Moni
g ger Monito
torr kon
kondi
disi
si umum
umum
meningkat (5) selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
□ Fa
Fasi
sili
lita
tasi
si ak
akti
tivi
vita
tass
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
□ Fa
Fasi
sili
lita
tasi
si mela
melaku
kuka
kan
n

mobilisasi fisik, jika perlu

□ Liba
Libatk
tkan
an kel
kelua
uarg
rgaa untu
untuk
k
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
□ Je
Jela
lask
skan
an tuj
tuju
uan dan
dan
prosedur ambulasi
□ Anju
Anjurk
rkan
an mela
melaku
kuka
kan
n
ambulasi dini

□ Ajar
Ajarka
kan
n amb
ambul
ulas
asii
sederhana yang harus
 dilakukan (mis. berjalan
dari temapt tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Mobilasi
Observasi
□ Identi
Identifik
fikasi
asi adanya
adanya nyeri
nyeri
atau keluhan fisik lainnya
□ Identifikasi
Identifikasi toleransi
toleransi fisik
melakukan pergerakan
□ Monitor
Monitor frekuensi
frekuensi jantung
jantung
dan tekanan darah sebelum

memulai mobilisasi
□ Monito
Monitorr kondis
kondisii umum
umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
□ Fasili
Fasilitasi
tasi aktivi
aktivitas
tas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat
tidur)

□ Fasili
Fasilitasi
tasi mela
melakuk
kukan
an
pergerakan, jika perlu
□ Libatk
Libatkan
an keluarg
keluargaa untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
□ Jelaska
Jelaskan
n tujua
tujuan
n dan
prosedur mobilisasi
□ Anjurk
Anjurkan
an melaku
melakukan
kan

mobilisasi dini
□ Ajarka
Ajarkan
n mobi
mobilis
lisasi
asi
 sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sis
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

6. Gangguan Memori (D.0062) Sete

Setela
lah
h dila
dilaku
kuka
kan
n asuha
asuhan
n Latihan Memori (I.06188)
Definisi : keperawatan selama Observasi:
Keti
Ketida
dakm
kmam
ampu
puan
an meng
mengingatt …… x …….jam diharapkan
inga Identifikasi masalah
beberapa informasi atau perilaku Memori Meningkat memori yang dialami
(L.
L.09079)) den
09079 dengan
gan kriteri
kriteriaa Id
Iden
enti
tifi
fik
kas
asii ke
kesa
sala
lah
han
Penyebab : hasil: terhadap orientasi
Ketida
Ketidakad
kadeku
ekuatan
atan stimula
stimulasi
si  Verbal
Verbalisasi
isasi kemampuan
kemampuan Monitor perilaku dan
intelektual memp
mempel
elaj
ajar
arii ha
hall ba
baru
ru perubahan memori selama
Gangguan sirkulasi ke otak meningkat (5) terapi

Ganggua
Gan gguann voluolume cair
cairan
an Verbalisasi kemampuan
Verbalisasi kemampuan Terapeutik :
dan/atau elektrolit meng
enging
ingat in
info
form
rmas
asii Rencanakan metode
Proses penuaan factual meningkat (5) mengajar sesuai

Hipoksia  Verbalisasi
Verbalisasi kemampuan
kemampuan kemampuan pasien

Gang
Ganggu
guan
an ne
neur
urol
olog
ogis
is (mis
(mis.. mengingat peril
rilaku Stimu
Stimulasi
lasi memori
memori dengan
dengan

EEG
EEG po
posit
sitif
if,, ce
cede
dera
ra ke
kepa
pala,
la, tert
terten
entu
tu yan
ang
g per
erna
nah
h meng
mengul
ulan
ang
g pi
piki
kiran
ran ya
yang
ng

gangguan kejang) dilakukan meningkat (5) te

terak
rakhi
hirr ka
kali
li di
diuc
ucap
apka
kan,
n,

Efek agen farmakologis  Verbalisasi

Verbalisasi kemampuan
kemampuan jika perlu

Penyalahgunaan zat meng

enging
ingat per
eris
isti
tiwa
wa Koreksi kesalahan

Faktor psikologis (mis. meningkat (5) orientasi

 Melakukan
Melakukan kemampuan
kemampuan Fasilitasi mengingat
kecem
ecemas
asan
an,, dep
depresi
resi,, st
stre
ress
yang dipelajari kembali pengalaman masa
berlebihan, berduka,
meningkat (5) lalu, jika perlu
gangguan tidur)
 Verbalisasi
Verbalisasi pengalaman
pengalaman Fasilitasi tugas
Distraksi lingkungan
lupa menurun (5) pembelajaran (mis.

Gejala dan Tanda Mayor mengingat informasi

Subjektif : verbal dan gambar)

Fasilitasi tugas
Melaporkan pernah
mengalami pengalaman lupa pembelajaran (mis.
 Tida
Tidak
k mamp
mampu
u memp
mempel
elaja
ajari
ri mengingat informasi
keterampilan baru verbal dan gambar)

Tid
idak
ak mamp
ampu men
eng
gin
ing
gat Fasilita
tasi
si kemampuan
informasi faktual konsentrasi
konsentrasi (mis. bermain
bermain

Tid
idak
ak mamp
ampu men
eng
gin
ing
gat kartu pasangan), jika perlu

perilaku tertentu yang pernah Stim

Stimul
ulasi
asi me
meng
nggu
guna
naka
kan
n
dilakukan memo
emori pad
adaa per
eris
isti
tiwa
wa

Tid
idak
ak mamp
ampu men
eng
gin
ing
gat yan
ang
g baru
baru te
terj
rjad
adii (mis
(mis..

peristiwa bertanya ke mana saja ia

Objektif : pergi akhir-akhir ini), jika

Tid
idak
ak mam
mampu melak
elakuk
ukan
an perlu

kemamp
kemampuan
uan yang
yang dipela
dipelajari
jari Edukasi :

sebelumnya Jelaskan tujuan dan

prosedur Latihan

Gejala dan Tanda Minor : Ajar

Ajarka
kan
n te
tekn
knik
ik memo
memori
ri

Subjektif : yang tepat (mis. imajinasi

Lupa
Lupa mela
melaku
kuka
kan
n peri
perila
laku
ku visual, perangkat

pada waktu yang telah mner

mnermo
moni
nik,
k, pe
perm
rmai
aina
nan
n

dijadwalkan memori
memori,, isyara
isyaratt memori
memori,,

Merasa mudah lupa teknik

teknik asosias
asosiasi,
i, membua
membuatt
da
daft
ftar
ar,, ko
komp
mput
uter
er,, pa
papa
pan
n
Objektif : -
nama)
Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait:
Rujuk pada terapi okupasi,
Stroke
jika perlu
Cedera kepala

Kejang
Orientasi Realita
Penyakit Alzheimer Observasi
Depresi Monitor perubahan
Intoksikasi alkohol orientasi
Penyalahgunaan zat Monitor perubahan
kognitif dan perilaku

Terapeutik :
Perk
Perken
enal
alka
kan
n nam
nama sa
saat
at
 memulai interaksi
Orientasikan orang,
tempat, dan waktu
Hadirkan realita (mis. beri
penjelasan alternatif,

hindari perdebatan)
Sediak
Sediakan
an lingku
lingkunga
ngan
n dan
rutinitas secara konsisten
Atur stimulus sensorik dan
lingkungan (mis.
kunjungan
kunjungan,, pemandang
pemandangan,
an,
suara,
suara, pencah
pencahaya
ayaan,
an, bau,
bau,
dan sentuhan)
Guna
Gunaka
kan
n simb
simbol
ol da
dala
lam
m
mengorientasikan
ling
lingku
kung
ngan
an (mis.
(mis. tanda
tanda,,
gambar, warna)
Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
Beri
Berika
kan
n wakt
waktu
u isti
istira
raha
hatt
dan tidur yang cukup,
sesuai kebutuhan
Fasili
Fasilitasi
tasi akses
akses inform
informasi
asi
(mis. televisi, surat kabar,
radio), jika perlu
Edukasi
Anju
Anjurk
rkan
an pe
pera
rawa
wata
tan
n di
diri
ri
secara mandiri
Anjurkan penggunaan alat
bantu (mis. kacamata, alat
bantu dengar, gigi palsu)
Aj
Ajar
arka
kan
n ke
kelu
luarg
argaa da
dala
lam
m
perawatan orientasi realita
7. Konfusi Akut (D.0064) Sete
Setela
lah
h dila
dilaku
kuka
kan
n asuha
asuhan
n Manajemen Delirium
Definisi : keperawatan selama (I.06189)
Gangguan
Gangguan kesadaran,
kesadaran, perhatian,
perhatian, …… x …….jam diharapkan Observasi
kognitif, dan perse
sep
psi yang Tingkat Konfusi Menurun  Ident
Identifikasi
ifikasi faktor
faktor risiko
reversibel,
reversibel, berlangsung
berlangsung tiba-tiba
tiba-tiba dengan kriteria hasil : deli
deliri
rium
um (mis
(mis.. usia
sia >75
>75

dan singkat.  Fungsi kognitif tahun

tahun,, disfun
disfungsi
gsi kognit
kognitif,
if,
meningkat (5) gangguan
Penyebab :  Tingkat kesadaran penglihatan/pendengaran,
 Delirium meningkat (5) penurunan kemampuan,

 Demensia  Aktiv
Aktivitas
itas psikom
psikomoto
otorik
rik fungsional, infeksi,

 Fluktuasi siklus tidur-bangun meningkat (5) hipo/hipertermia, hipoksia,

 Usia lebih dari 60 tahun  Motivasi mal

aln
nutris
risi, efe
fek
k obat
at,,

Penyalahgunaan zat memulai/menyelesaikan to

toks
ksin
in,, ga
gang
nggu
guan
an tidu
tidur,
r,


perilaku terarah stres)

Gejala dan Tanda Mayor: meningkat (5)  Identi

Identifik
fikasi
asi tipe
tipe deliriu
delirium
m

Subjektif:  Memori
Memori jangka
jangka pendek
pendek (mis. hipoaktif,
hipoaktif, hiperaktif,
hiperaktif,

meningkat (5) campuran)

 Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan  Memorii jangka
Memor panjang  Moni
jangka panjang Monitor
tor status neurologis
neurologis

perilaku berorientasi tujuan meningkat (5) dan tingkat derilium

 Kurang motivasi untuk  Perilaku halusinasi Terapeutik

memulai/menyelesaikan menurun (5)  Berikan pencahayaan yang

perilaku terarah  Gelisah menurun (5) baik

Objektif :  Interpretasi membaik (5)  Sediakan jam dan kalender

 Fluktuasi fungsi kognitif  Fungsi
Fungsi sosial
sosial membai
membaik
k yang mudah terbaca

Fluktuasi tingkat kesadaran (5)  Hindar

Hindarii stimulu
stimuluss sensori
sensorik
k


berlebihan (mis. televisi,

 Fluktuasi aktivitas  Respons terhadap
stimulus membaik (5) pengumuman interkom)
psikomotorik
 Persepsi membaik (5)  Lak
aku
ukan
kan pen
eng
gek
ekan
ang
gan
fisik, sesuai indikasi
Gejala dan Tanda Minor:  Fung
Fungsi
si ot
otak
ak memb
membai
aik
k
Subjektif :  Sediakan informasi tentang
(5)
ap
apaa ya
yang
ng te
terj
rjad
adii da
dan
n ap
apaa
 Salah persepsi
yang dapat terjadi
Objektif:
selanjutnya
 Halusinasi
 Gelisah  Batasi pembuatan
keputusan
Kondisi Klinis Terkait :  Hindari memvalidasi
 Cedera kepala mispersepsi atau

 Stroke in
inter
terpr
pret
etas
asii reali
realita
ta ya
yang
ng

 Penyakit Alzheimer tidak akurat (mis.

 Penyalahgunaan zat halusinasi, waham)

 Demensia  Nyatakan persepsi dengan

cara yang tenang,
Delirium
mey
eyak
akin
inka
kan
n, dan tid
tidak
argumentatif
 Fokus pada apa yang
dikenali dan bermakna saat
interaksi interpersonal
 Lakukan reorientasi

 Sediakan
Sediakan lingkungan
lingkungan fisik
dan rutini
rutinitas
tas harian
harian yang
yang
konsisten
 Gunakan isyarat
lingkungan untuk stimulasi
memo
memori,
ri, reori
reorien
enta
tasi,
si, da
dan
n
meni
mening
ngka
katk
tkan
an pe
peri
rila
laku
ku
ya
yang
ng sesua
sesuaii (mis
(mis.. ta
tand
nda,
a,
gambar, jam, kalender, dan
kode warna pada
lingkungan)
 Beri
Berika
kan
n in
info
form
rmas
asii ba
baru
ru
se
seca
cara
ra pe
perl
rlah
ahan
an,, se
sedi
diki
kitt
demi sedikit, diulang-ulang
Edukasi
 Anjurkan kunjungan
keluarga, jika perlu
 Anjurkan penggunaan alat
 bantu sensorik (mis.
kacamata, alat bantu
dengar, dan gigi palsu)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat

ansiet
ansietas
as atau agitasi
agitasi,, jika
jika
perlu

8. Nyeri Akut (D.0077) Setelah

Setelah dilakukan
dilakukan tindakan
tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi: kep
keper
eraw
awat
atan
an se
sela
lam
ma ...
.... Observasi
Pengalaman sensorik atau X .... jam menit diharapkan  Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan dengan ting
tingka
katt nyer
nyerii menu
menuru
run
n kar
araakter
eriistik, durasi,
si,
keru
kerusa
saka
kan
n jari
jariga
gan
n ac
actu
tual
al atau
atau (L.08066) den
dengan
gan kriteri
kriteriaa frekuensi, kualitas ,
fungsional, dengan onset hasil: intensitas nyeri

mendadak atau lambat dan Keluhan nyeri (5)  Identifikasi skala nyeri
berintensitas ringan hingga berat  Meringis (5)  Identi
Identifik
fikasi
asi respons
respons nyeri
nyeri
yang
yang berlan
berlangsu
gsung
ng kurang
kurang dari
dari 3  Sikap protektif (5) non verbal
bulan  Gelisah (5)  Id
Iden
enti
tifik
fikasi
asi fa
fakt
ktor
or ya
yang
ng

 Kesulitan tidur (5) memp

memper
erbe
bera
ratt ny
nyer
erii da
dan
n
Penyebab: memperingan nyeri
 Menarik diri (5)
 Agen
Agen penc
penced
eder
eraa fi
fisi
siol
olog
ogis
is
 Berfokus pada diri  Ide
Identi
ntifik
fikasi
asi penget
pengetahu
ahuan
an
(mis. Inflamai,
ai,iskem
skemiia, dan key
eyak
akin
inan
an te
tent
ntan
ang
g
sendiri (5)
neoplasma nyeri
 Diaforesis (5)
 Agen pen
Agen ence
ced
der
eraa kimia
imiawi
wi Perasaan depresi  Identifik
fikasi pengaruh
(mis.
(mis. Terbak
Terbakar,
ar, bahan
bahan kimia
kimia budaya terhadap respon
(tertekan) (5)
iritan) nyeri
 Perasan takut mengalami
 Agen
Agen pe
penc
nced
edera
era fi
fisik
sik (mis
(mis..  Identifikasi pengaruh nyeri
cedera berulang (5)
Abses
Abses,, ampu
amputa
tasi,
si, terba
terbaka
kar,
r, pada kualitas hidup
 Anoreksia (5)
terpotong,
terpotong, mengangka
mengangkatt berat,
 Perineum terasa tertekan  Monitor keber
erh
has
asiilan
prosedur operasi, trauma, terapi
terapi komple
komplemen
menter
ter yan
(5)
latihan fisik berlebih) sudah diberikan
 Uterus teraba membulat
(5)  Mon
onit
itor
or ef
efek
ek sa
samp
mpin
ing
g
Gejala dan Tanda Mayor  Ketegangan otot (5) penggunaan analgetik
Subjektif
 Mengeluh nyeri  Pupil dilatasi (5) Terapeutik

Objektif  Muntah (5)  Berikan teknik

 Tampak meringis  Mual (5) no

nonf
nfar
arma
mako
kolo
logi
giss untu
untuk
k

 Bersik
sikap protektif (mis.  Frekuensi nadi (5) men
mengu
gura
ran
ngi ra
rasa
sa nye
yeri
ri

Waspada, posisi menghindari  Pola napas (5) (mis

(mis.. TENS,
ENS, hy
hypn
pno
osis,
sis,

nyeri)  Tekanan darah (5) ak

akup
upre
resu
sur,
r, te
tera
rapi
pi musi
music,
c,

 Gelisah bi
biof
ofee
eedb
dbac
ack,
k, tera
terapi
pi pijat,
pijat,
 Proses berpikir (5)
aromaterapi, teknik
 Frekuensi nadi meningkat  Fokus (5)
imajinasi terb
rbiimbing,
 Sulit tidur  Fungsi kemih (5)
ko
komp
mpres
res ha
hang
ngat
at/d
/din
ingi
gin,
n,
 Perilaku (5)
terapi bermain)
Gejala dan Tanda Minor  Nafsu makan (5)
 Kontro
Kontroll lingku
lingkunga
ngan
n yang
yang
Subjektif
 Pola tidur (5)
memp
memper
erbe
bera
ratt ra
rasa
sa ny
nyer
erii
-
(mis. Suhu ruangan,
Objektif
 Tekanan darah meningkat pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pola napas berubah
 Pertim
Pertimban
bangka
gkan
n jenis
jenis dan
 Nafsu makan berubah
sumber nyeri dalam
 Proses berpikir terganggu
pemilihan strategi
 Menarik diri
meredakan nyeri
 Berfokus pada diri sendiri
Edukasi
 Diaforesis
 Jelaskan penyebab,
Kondisi klinis terkait
periode, dan pemicu
 Kondisi pembedahan  Jelaskan strategi
 Cedera traumatis
meredakan nyeri
 Infeksi
 Anjurkan memonitor nyeri
 Sindrom koroner akut secara mandiri
Glaukoma  Anju
Anjurk
rkan
an meng
menggu
guna
naka
kan
n
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
no
nonf
nfar
arma
mako
kolo
logi
giss untu
untuk
k
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
  Kola
Kolab
bor
oras
asii pembe
emberi
rian
an
analgetik, jika perlu

9. Ansietas (D.0080) Sete

Setela
lah
h dila
dilaku
kuka
kan
n asuha
asuhan
n Reduksi Ansietas
Definisi: keperawatan selama Observasi

Kondisii emosi
Kondis emosi dan pengal
pengalama
amann …… x …….jam maka Id
Iden
enti
tifik
fikasi
asi sa
saat
at ting
tingka
katt
subyektif individu terhadap objek Tingkat Ansietas an
ansi
siet
etas
as beru
berubbah (mis
(mis..
yan
yang tida
tidak
k jela
jelass dan
dan sp
spes
esif
ifik
ik Menurun dengan
dengan kriteri
kriteriaa Kondisi, waktu, stressor)
ak
akib
ibat
at anti
antisi
sipa
pasi
si baha
bahaya
ya yang
yang hasil:  Id
Iden
enti
tifik
fikasi
asi ke
kema
mamp
mpua
uan
n
memungkinkan individu  Verbalisasi kebingungan mengambil keputusan
melakukan tindakan untuk menurun (5)  Monitor tanda-tanda
menghadapi ancaman  Verb
Verbal
alis
isas
asii kha
hawa
wati
tirr ansietas (verbal dan
Penyebab: akibat kondisi yan
ang
g nonverbal)
 Krisis situasional dihadapi menurun (5) Terapeutik

 Kebutuhan tidak terpenuhi  Perilaku gelisah  Ciptakan suasana

 Krisis maturasional menurun (5) terapeutik untuk

 Ancaman terhadap konsep diri  Perilaku tegang menurun menumbuhkan kpercayaan

 Ancaman terhadap kematian (5)  Temani pasien untuk

 Kekh
Kekhaw
awat
atir
iran
an meng
mengalamii  Ko
alam Kons
nsen
entr
trasi
asi memb
membai
aik
k meng
mengur
uran
angi
gi ke
kece
cema
masan
san,,

kegagalan (5) jika memungkinkan

 Disfungsi system keluarga  Pola tidur membaik (5)  Pahami situasi yang

 Hubu
Hubung
ngan
an or
oran
ang
g tua-
tua-an
anak
ak membuat ansietas

tidak memuaskan dengar

dengarkan
kan dengan
dengan penuh
penuh

 Faktor keturunan perhatian

(temperamen, mudah  Gunakan pendekatan yang

teragitasi sejak lahir) tenang dan meyakinkan

 Penyalahgunaan zat  Tempatkan barang pribadi

yang memberikan
 Terpapar
Terpapar bahaya
bahaya lingkunga
lingkungan
n
kenyamanan
(mis
(mis.. Toks
Toksik
ik,, polu
poluta
tan,
n, dan
dan
lain-lain)  Motivasi
Motivasi mengident
mengidentifikasi
ifikasi
situasi yang memicu
 Kurang terpapar informasi
kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor:  Di

Disk
skus
usik
ikan
an pe
peren
renca
cana
naan
an
Subjektif: realist
realistis
is tentan
tentang
g perist
peristiwa
iwa
 Merasa bingung yang akan datang

 Merasa
asa khawat
awatiir den
eng
gan Edukasi

akibat dari kondisi yang  Jelaskan prosedur,

dihadapi te
term
rmas
asu
uk se
sen
nsa
sasi
si yan
ang
g

 Sulit berkonsentrasi mungkin dialami

Objektif:  Informasikan secara

 Tampak gelisah faktual mengenai

 Tampak tegang diagnosis, pengobatan, dan

 Sulit tidur prognosis

Gejala dan Tanda Minor:  Anjurk

Anjurkan
an keluar
keluarga
ga un
untuk
tuk

Subjektif: bersama pasien, jika perlu

 Mengeluh pusing  Anjurkan melakukan

kegiatan yang tidak
 Anoreksia
kompetitif, sesuai
 Palpitasi
kebutuhan
 Merasa tidak berdaya
 Anjurkan mengungkapkan
Objektif:
perasaan dan persepsi
 Frekuensi nadi meningkat
 Latih kegiatan
kegiatan pengalihan
pengalihan
 Frekuensi napas meningkat
untuk mengurangi
 Tekanan darah meningkat
ketegangan
 Diaphoresis
 Laruhan penggunaan
 Tremor
mekanisme pertahanan diri
 Muka tampak pucat yang tepat
 Suara bergetar
 Latih teknik relaksasi
 Kontak mata buruk Kolaborasi
 Sering berkemih  Kolaborasi pemberian obat
 Berorientasi pada masa lalu antlansietas, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait:
 Pe
Peny
nyak
akit
it kr
kron
onis
is pr
prog
ogre
resi
siff Terapi Relaksasi

(mis. Kaner, penyakit Observasi

autoimun)  Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si pe
penu
nuru
runa
nan
n

 Penyakit akut tingkat energy,

 Hospitalisasi ketidakmampuan

 Rencana operasi berkonsentrasi, atau gejala

 Kond
Kondisi
isi diag
diagno
nosis
sis pe
peny
nyak
akit
it la
lain
in yan
ang
g men
eng
gga
gan
ngg
ggu
u

belum jelas kemampuan kognitif

 Penyakit neurologis  Identifikasi teknik

Tahap tumbuh kembang relak

aksa
sassi yang pernah
efektif digunakan
 Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si ke
kese
sedi
diaa
aan,
n,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periks
Periksaa ketega
keteganga
ngan
n otot,
otot,
frek
frekue
uens
nsii na
nadi
di,, te
teka
kana
nan
n
darah,
darah, dan suhu
suhu sebelu
sebelum
m
dan sesudah latihan
 Monitor
Monitor respons
respons terhadap
terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan
dengan pencah
pencahaya
ayaan
an dan
suhu
suhu ruang
ruang ny
nyama
aman,
n, jika
jika
memungkinkan
 Berikan
Berikan informasi
informasi tertulis
tertulis
tentang persia
siapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar

 Gunakan nada suara

lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategii penunjang
strateg penunjang dengan
dengan
an
anal
alge
geti
tik
k at
atau
au tind
tindak
akan
an
 medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaska
Jelaskan
n tujuan
tujuan,, manfaa
manfaat,
t,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Music,

medi
medita
tasi
si,, na
napa
pass da
dala
lam,
m,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
interv
intervens
ensii relaksa
relaksasi
si yang
yang
dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengul
mengulang
angii atau melati
melatih
h
teknik yang dipilih
Demons
Demonstra
trasik
sikan
an dan lat
latih
ih
teknik rel
elaaksa
sasi
si (mi
(mis.
Napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)
10. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan
Setelah dilakukan tindakan
tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)

Definisi: kep
keper
eraw
awat
atan
an se
sela
lam
ma ...
.... Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk X .... jam menit diharapkan  Identifikasi status nutrisi
memenuhi kebutuhan st
stat
atus
us nutr
nutris
isii memb
membai
aik
k  Id
Iden
enti
tifi
fik
kas
asii al
aler
erg
gi dan
dan
metabolisme. dengan kriteria hasil: intoleransi makanan
Penyebab :  Pors
rsii mak
akaanan yang Id
Iden
enti
tifi
fik
kas
asii keb
ebu
utu
tuh
han
 Keti
Ketida
dakm
kmam
ampu
puan
an mene
menela
lan
n dihabiskan (5) kalori dan jenis nutrien
makanan  Kekuatan otot Id
Ideentifikas
asii perlunya
 Ketida
Ketidakma
kmampu
mpuan
an mencer
mencerna
na pengunyah (5) penggunaan sela
makanan  Kekuat
Kekuatan
an otot
otot menela
menelan
n nasogastric
 Ketidakmampuan (5)  Monitor asupan makanan
 mengabsorbsi nutrient  Serum albumin (5)  Monitor berat badan
 Peningkatan kebutuhan Ve
Verb
rbal
alisa
isasi
si ke
kein
ingi
gina
nan
n Monit
Monitor
or hasil pemeriksaan
pemeriksaan
metabolisme un
untu
tuk
k men
menin
ing
gkatk
katkan
an laboratorium
 Faktor ekonomi (mis. nutrisi (5) Terapeutik
finansial tidak mencukupi)  Peng
Penget
etah
ahu
uan te
tent
ntan
ang
g  Lakukan ora
rall hyg
ygie
ien
ne
 Faktor psikologis (mis. stres, pilihan makanan yang sebelum makan, jika perlu
keengganan untuk makan) sehat (5)  Fasi
Fasili
lita
tasi
si men
menen
entu
tuka
kan
n
Gejala dan Tanda Mayor  Peng
Penget
etah
ahu
uan te
tent
ntan
ang
g pedoman diet (mis.
Subjektif pilihan minuman yang piramida makanan)
- sehat (5)  Sa
Saji
jika
kan
n maka
makana
nan
n secar
secaraa
Objektif  Peng
Penget
etah
ahu
uan te
tent
ntan
ang
g mena
menari
rik
k da
dan
n su
suhu
hu ya
yang
ng
 Berat badan menurun minimal stand
standar
ar asupa
asupan
n nu
nutri
trisi
si sesuai
10% di bawah rentang ideal yang tepat (5)  Beri
Berika
kan
n maka
makana
nan
n ting
tinggi
gi
Gejala dan Tanda Minor  Penyiapan dan se
serrat untuk menceg
egaah
Subjektif penyimpanan makanan konstipasi
 Cepat kenyang setelah makan yang aman (5)  Beri
Berika
kan
n maka
makana
nan
n ting
tinggi
gi
 Kram/nyeri abdomen  Penyiapan dan kalori dan tinggi protein
 Nafsu makan menurun penyimpanan minuman Berikan suplemen
yang aman (5) makanan, jika perlu
Objektif  Sikap terhadap Hentikan pemberian
 Bising usus hiperaktif makanan/minuman makan melalui selang

 Otot pengunyah lemah se

sesu
suai
ai de
den
ngan
gan tu
tuju
juan
an na
naso
soga
gast
stri
ricc jika
jika as
asup
upan
an

 Otot menelan lemah kesehatan (5) oral dapat ditoleransi

 Membran mukosa pucat  Perasaan

Perasaan cepat kenyang
kenyang Edukasi

 Sariawan (5)  Anju

Anjurk
rkan
an po
posi
sisi
si du
dudu
duk,
k,
 Nyeri abdomen (5) jika mampu
 Serum albumin turun
 Sariawan (5)  Anjurkan diet yang
 Rambut rontok berlebihan
 Rambut rontok (5) diprogramkan
 Diare
 Diare (5) Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait
 Berat badan (5)  Kola
Kolab
bor
oras
asii pembe
emberi
rian
an
 Stroke
 Ind
Indek
ekss Mass
Massaa Tub
ubuh
uh medika
medikasi
si sebelu
sebelum
m makan
makan
 Parkinson
(mis. Pereda nyeri,
 Mobius syndrome (IMT) (5)
antipiretik), jika perlu
 Frekuensi makan (5)
 Cerebral palsy  Nafsu makan (5) Kola
Kolabo
bora
rasi
si de
deng
ngan
an ah
ahli
li

 Cleft lip  Bising usus (5) gi

gizi
zi un
untu
tuk
k mene
menent
ntuk
ukan
an

 Cleft palate  Tebal lipatan kulit trisep jumlah kalori dan jenis

 Amvotropic lateral sclerosis (5) nutrien

nutrien yang
yang dibutu
dibutuhka
hkan,
n,

 Luka bakar jika perlu

 Kanker

 Infeksi

 AIDS

Penyakit Cronhn’s

D. Impl
Implem
emen
enta
tasi
si
Pelaks
Pelaksana
anaan
an asuhan
asuhan kepera
keperawat
watan
an merupa
merupakan
kan realisa
realisasi
si dari
dari pada
pada rencan
rencanaa
tind
tindak
akan
an yang
yang tela
telah
h dite
diteta
tapk
pkan
an meli
melipu
puti
ti tind
tindak
akan
an in
inde
depe
pend
nden
ent,
t, de
depe
pede
dent
nt,,
interdepend
interdependent.
ent. Pada pelaksanaan
pelaksanaan terdiri dari beberapa
beberapa kegiatan,
kegiatan, validasi,
validasi, rencan
ke
kepe
pera
rawa
wata
tan,
n, mend
mendok
okum
umen
enta
tasi
sika
kan
n re
renc
ncan
anaa ke
kepe
peraw
rawat
atan
an,, memb
memberi
erika
kan
n as
asuh
uhan
an
keperawatan dan pengumpulan.
E. Evaluasi
a. Evalua
Evaluasi
si Formaa
Formaatif
tif (Merefle
(Mereflesik
sikan
an observasi
observasi perawat
perawat dan analis
analisii terhada
terhadap
p pasien
pasien
terhadap respon langsung pada ntervensi keperawatan)
b. Evaluasi Sumatif (Mereflesikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan pasien terhadap waktu)
 DAFTAR PUSTAKA

Chesnut RM, Gautille T, Blunt BA, et al. 2006. The Localizing Value Of Asymmetry In
Pupill
Pupillary
ary Size
Size In Severe
Severe Head
Head Injury
Injury:: Relati
Relation
on To Lesion
Lesion Type
Type And Location
Location..
Neurosurgery.

Hamilton
Hamilton MG, Frizzell
Frizzell JB, Tranmer BI. 2007.
2007. Chronic Subdural Hematoma:
Hematoma: The Role For
Craniotomy Reevaluated. Neurosurgery.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 2012. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta.
Tim Pokja
Pokja SDKI DPP PPNI.
PPNI. 2017.
2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim
Tim Pokj
Pokjaa SIKI
SIKI DPP
DPP PPNI
PPNI.. 20
2018
18.. Stand
Standar
ar Intervensi
Intervensi Keperawata
Keperawatan
n Indonesia.
Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.