Nomor Pendaftaran : …….…………… Tanggal : ……….…….………..
(diisi oleh panitia) A. IDENTITAS MAHASISWA 1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………….………. 2. NIM : …………………………………………………….…...……….. 3. Nama Pembimbing Akademik : ……………………………………………………….…….…… B. OBYEK PRAKTIK PROFESI 1. Nama Objek : ……………………………………………………….….……… 2. Lokasi/ Alamat Objek : …………………………………………………………….….… …………………………………………………..……………… 3. Spesifikasi Objek a. Jenis Objek : Bangunan Gedung Bangunan Bukan Gedung (beri tanda “ √ ”) Ruang Lingkungan Kota Objek lainnya (sebutkan). ………………………………………………..……...…….......…
b. Luas dan Jumlah Lantai : ………………………………..…………………….….…....……
c. Nilai Obyek (Rp) *) : ………………………………..…………………….…...…..…… d. Keterangan lain : ………………………………..…………………………..……… ………………………………..………………………….….…… 4. Kondisi Obyek a. Jadwal Penyelesaian Obyek : ………………..……. s/d …….……….……… b. Pekerjaan yang sedang dilaksanakan : ……………..………. s/d …….….…………… c. Prestasi Pelaksanaan saat Praktik Profesi : …………….…….. % s/d...............................% 5. Tempat Praktek Profesi a. Nama Institusi : ……………………………...…………………..………………… b. Alamat dan No. Telp : ……………………………...…………………..…….…...……… C. RENCANA PRAKTIK PROFESI 1. Bidang Pekerjaan : Perencanaan Perancangan (beri tanda “ √ ”) Pelaksanaan Pengawasan Lainnya (sebutkan) …………………………………….….…. 2. Penekanan Permasalahan : Rancang Arsitektur Struktur Konstruksi (beri tanda “ √ ” bila diperlukan) Manajemen Konstruksi Mekanikal/ Elektrikal/ Utilitas Lainnya (sebutkan) …………………………………..………. Mengetahui, Panitia, Banda Aceh, ………………………………