Anda di halaman 1dari 1

FORM

PP.2
PENDAFTARAN PRAKTIK PROFESI

Nomor Pendaftaran : …….…………… Tanggal : ……….…….………..


(diisi oleh panitia)
A. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………….……….
2. NIM : …………………………………………………….…...………..
3. Nama Pembimbing Akademik : ……………………………………………………….…….……
B. OBYEK PRAKTIK PROFESI
1. Nama Objek : ……………………………………………………….….………
2. Lokasi/ Alamat Objek : …………………………………………………………….….…
…………………………………………………..………………
3. Spesifikasi Objek
a. Jenis Objek : Bangunan Gedung Bangunan Bukan Gedung
(beri tanda “ √ ”)
Ruang Lingkungan Kota Objek lainnya (sebutkan).
………………………………………………..……...…….......…

b. Luas dan Jumlah Lantai : ………………………………..…………………….….…....……


c. Nilai Obyek (Rp) *) : ………………………………..…………………….…...…..……
d. Keterangan lain : ………………………………..…………………………..………
………………………………..………………………….….……
4. Kondisi Obyek
a. Jadwal Penyelesaian Obyek : ………………..……. s/d …….……….………
b. Pekerjaan yang sedang dilaksanakan : ……………..………. s/d …….….……………
c. Prestasi Pelaksanaan saat Praktik Profesi : …………….…….. % s/d...............................%
5. Tempat Praktek Profesi
a. Nama Institusi : ……………………………...…………………..…………………
b. Alamat dan No. Telp : ……………………………...…………………..…….…...………
C. RENCANA PRAKTIK PROFESI
1. Bidang Pekerjaan : Perencanaan Perancangan
(beri tanda “ √ ”)
Pelaksanaan Pengawasan
Lainnya (sebutkan) …………………………………….….….
2. Penekanan Permasalahan : Rancang Arsitektur Struktur Konstruksi
(beri tanda “ √ ” bila
diperlukan) Manajemen Konstruksi Mekanikal/ Elektrikal/ Utilitas
Lainnya (sebutkan) …………………………………..……….
Mengetahui,
Panitia, Banda Aceh, ………………………………

NIP. NIM.
*) Wajib melampirkan dokumen
proyek

Anda mungkin juga menyukai