FORMULIR LEMBUR

A. Penugasan (diisi oleh atasan langsung)

Melalui surat ini menugaskan kepada karyawan berikut:
Nama Karyawan Irnawaty Siburian NIK 22070397
Bidang/Instalasi/Unit Poli Rawat Jalan Jabatan Perawat Pelaksana
Jenis Lembur*) ✘ Hari Kerja Pengganti Lembur*) Ganti Libur
Hari Libur ✘ Ganti Uang Lembur

Untuk melaksanakan kerja lembur pada :

Estimasi Jam Lembur Paraf
Hari, Tanggal Lembur Jam Kerja Uraian Pekerjaan
Atasan
(dd/mm/yyyy) Seharusnya Mulai Selesai Yang Akan Dilakukan
Langsung
Dinas Pagi bertugas di Poli Lt 2
08:00 –
19/02/2024 15:30 19:04 TTV, EKG, Buat SPR Poli Bedah
15:30 WIB
dan Lanjut Asisten Poli Jantung.
Click or tap to enter a date.
Click or tap to enter a date.
Click or tap to enter a date.
Click or tap to enter a date.

B. Realisasi Lembur
(Diisi oleh pelaksana lembur, bubuhkan (X) pada pilihan pengganti lembur mengacu pada kolom pengganti lembur diatas)
Dengan ini saya sebagai pelaksana lembur telah melaksanakan kerja lembur berdasarkan penugasan
diatas, dengan keterangan sebagai berikut:
Ganti Libur
Tanggal Lembur Pengajuan Libur Realisasi Pekerjaan
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) Yang Telah Dilakukan

✘ Ganti Uang Lembur

Hari, Realisasi Jam Lembur Realisasi Pekerjaan
Tanggal Lembur
Mulai Selesai Yang Telah Dilakukan
(dd/mm/yyyy)
Dinas Pagi bertugas di Poli Lt 2 TTV, EKG, Buat SPR
19/02/2024 15:30 19:04
Poli Bedah dan Lanjut Asisten Poli Jantung.
Click or tap to enter a date.
Click or tap to enter a date.
Click or tap to enter a date.
Click or tap to enter a date.
*)
Bubuhkan silang (X) pada salah satu yang dipilih

Jakarta, 19 February 2024

Yang Melaksanakan Menyetujui, Mengetahui,
Lembur Atasan Langsung, Kepala Bidang SDM

009/FRM/S-AKK/IX/23_Rev.01 Hal.
 ( Irnawaty Siburian, A.Md. Kep) (…………………………) (…………………………..)

009/FRM/S-AKK/IX/23_Rev.01 Hal.