CARA PENGISIAN:

FORM IZIN & TUKAR DINAS/SHIFT

Di isi tanggal saat
mengajukan

Tanggal Pengajuan :

NIP NAMA PEGAWAI JABATAN AREA KERJA /RUANGAN

Tanggal Izin : s.d Di isi tanggal

izinnya
JENIS IZIN*)
IZIN Pulang sebelum waktunya
Jika izin tidak masuk
Tidak berada di tempat pada jam dinas kerja, isikan
Jika izin tukarlama harinya
dinas/shift, isikan dinas
Checklist Izin awalnya
sertapagi/siang/malam/lepas/libur,
tanggalnya
Tidak masuk kerja, hari, tanggal : kemudian ganti dinas isikan juga
terlebih dahulu
pagi/siang/malam/lepas/libur, setelah itu
kemudian pilih jenis Tukar dinas / shift**), dinas awal : ganti dinas :
isikan juga tanggal ganti dinas/shiftnya
izinnya tanggal pengganti :
ALASAN / KETERANGAN :

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan,

Rustamaji, S.Kep ……………………………………………………… ………………………………………………………

NIP. 19740615 199403 1 007 NIP. NIP.
Kepala seksi keperawatan Kepala ruangan / koordinator Pegawai ybs
Catatan : *) Beri tanda Checklist (  ) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu
 FORM IZIN & TUKAR DINAS/SHIFT

Tanggal Pengajuan :

NIP NAMA PEGAWAI JABATAN AREA KERJA /RUANGAN

Tanggal Izin : s.d

JENIS IZIN*)
IZIN Pulang sebelum waktunya

Tidak berada di tempat pada jam dinas

Tidak masuk kerja, hari, tanggal :

Tukar dinas / shift**), dinas awal : ganti dinas :

tanggal pengganti :
ALASAN / KETERANGAN :

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan,

Rustamaji, S.Kep ……………………………………………………… ………………………………………………………

NIP. 19740615 199403 1 007 NIP. NIP.
Kepala seksi keperawatan Kepala ruangan / koordinator Pegawai ybs
Catatan : *) Beri tanda Checklist (  ) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu

FORM IZIN & TUKAR DINAS/SHIFT

Tanggal Pengajuan :

NIP NAMA PEGAWAI JABATAN AREA KERJA /RUANGAN

Tanggal Izin : s.d

JENIS IZIN*)
IZIN Pulang sebelum waktunya

Tidak berada di tempat pada jam dinas

Tidak masuk kerja, hari, tanggal :

Tukar dinas / shift**), dinas awal : ganti dinas :

tanggal pengganti :
ALASAN / KETERANGAN :

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan,

Rustamaji, S.Kep ……………………………………………………… ………………………………………………………

NIP. 19740615 199403 1 007 NIP. NIP.
Kepala seksi keperawatan Kepala ruangan / koordinator Pegawai ybs
Catatan : *) Beri tanda Checklist (  ) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu
 FORM IZIN & TUKAR DINAS/SHIFT

Tanggal Pengajuan :

NIP NAMA PEGAWAI JABATAN AREA KERJA /RUANGAN

Tanggal Izin : s.d

JENIS IZIN*)
IZIN Pulang sebelum waktunya

Tidak berada di tempat pada jam dinas

Tidak masuk kerja, hari, tanggal :

Tukar dinas / shift**), dinas awal : ganti dinas :

tanggal pengganti :
ALASAN / KETERANGAN :

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

dr. Resti Kurniawati ……………………………………………………… ………………………………………………………

NIP. 19790117 200903 2 001 NIP. NIP.
Kepala seksi pelayanan medis Kepala ruangan / koordinator Pegawai ybs
Catatan : *) Beri tanda Checklist (  ) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu

FORM IZIN & TUKAR DINAS/SHIFT

Tanggal Pengajuan :

NIP NAMA PEGAWAI JABATAN AREA KERJA /RUANGAN

Tanggal Izin : s.d

JENIS IZIN*)
IZIN Pulang sebelum waktunya

Tidak berada di tempat pada jam dinas

Tidak masuk kerja, hari, tanggal :

Tukar dinas / shift**), dinas awal : ganti dinas :

tanggal pengganti :
ALASAN / KETERANGAN :

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

dr. Resti Kurniawati ……………………………………………………… ………………………………………………………

NIP. 19790117 200903 2 001 NIP. NIP.
Kepala seksi pelayanan medis Kepala ruangan / koordinator Pegawai ybs
Catatan : *) Beri tanda Checklist (  ) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu