FR-HRD-012

FORMULIR
CUTI KARYAWAN

Nama
Jabatan / Posisi
Bagian / Unit Kerja
Tanggal Permohonan

KETERANGAN CUTI
Jenis cuti yang diajukan
Lama cuti dijalankan, mulai tanggal s/d tanggal
Alamat & No. telepon selama cuti (wajib diisi)

Keterangan / Alasan

SELAMA CUTI TUGAS DIGANTIKAN OLEH

Nama
Jabatan / Posisi
Bagian / Unit Kerja
Tanda tangan

Pemohon Cuti, Persetujuan Atasan, SDM dan Diklat,

( ) ( ) ( )

KEPUTUSAN PERSETUJUAN CUTI

Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung, maka permohonan cuti yang bersangkutan:
1. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung
2. Ditunda hingga tanggal ………………………………….
Purworejo, ...……………………
2022
Wadir Umum dan Keu.

(Nirmalasari Ajeng P., S.H.,

M.P.H.)

CATATAN DARI SDM

Perhatikan :
1. Surat permohonan cuti ini harus diajukan minimal 2 minggu sebelum cuti dijalankan.
2. Sebelum ada persetujuan dari atasan, tidak diperkenankan untuk
meninggalkan/mendahului cuti, kecuali sakit dengan dibuktikan dengan surat keterangan
dokter atau karena keperluan yang mendesak.