SK Dir 092 DIR 2005 Pedoman Keselamatan Kerja

PT PLN (PERSERO)
KEPUTUSAN DIREKSI PT PlN (PERSERO)
Nomor. 092. K I DIR I 2005
TENTANG
PEDOMAN KESELAMATAN KERJA DI L1NGKUNGAN PT PLN (PERSERO)
DIREKSI PT PLN (PERSERO)
Menimbang a. bahwa berdasarkan pasal 21 Peraturan Pemerintah Nomor. 3 Tahun 2005, maka PT
PLN (Persero) berkewajiban me menu hi ketentuan keselamatan ketenagalistrikan
yang antara lain untuk mewujudkan kondisi aman dari bahaya bagi manusia,
khususnya bagi pegawai dan outsourcing dengan melaksanakan kegiatan
keselamatan kerja;
b. bahwa untuk mewujudkan kondisi aman dari bahaya bagi pegawai dan outsourcing
sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas, maka keselamatan kerja dilaksanakan
dengan memberikan perlindungan dan pencegahan serta penyelesaian terhadap
terjadinya keeelakaan kerja dan atau penyakit yang timbul karena hubungan kerja
yang dapat dialami aleh pegawai dan outsourcing;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b diatas, maka dipandang perlu untuk
membuat Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero) yang
ditetapkan dengan Keputusan Oireksi PT PLN (Persero).
Mengingat 1. i Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 1970;

2. Undang-Undang RI Nomor 15 Tahun 1985;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 10 Tahun 1989 jo
Peraturan Pemerintah RI Nomor 3 Tahun 2005;
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 14 Tahun 1993;
8. Pera:uron Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994;
9. Peraturan Pemerintah RI Nomor 102 Tahun 2000;
10. Keputusan Presiden RI Nomor 22 Tahun 1993;
11. Peraturan Menteri Pertambangan dan Energi RI Nomor 01.P/40/M.PE/1990;
12. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor 05/Men/1996;
13. Anggaran Oasar PT PLN (Persero);
14. Keputusan Menteri Bad an Usaha Milik Negara Nomor KEP-180/M.BU/2003;
15. Keputusan Oireks PT PLN (Persero) Nomor 001.K/030/DIR/1994;
16. Keputusan Oireks PT PLN (Persero) Nomor 062.K/Ol O/DIR/2003 jo
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 092.K/Ol O/DIR/2004.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PEDOMAN KESELAMATAN KERJA

01 L1NGKUNGAN PT PLN (PERSERO)
SAS .•••.......•• {
SAS I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Keselamatnn kerja adalnll upaya untuk mewujudkan kondisi aman bagi pegawai dan outsourcing dari
bahaya yang dapat ditimbulkan olel1 kegiatan instalasi atau kegiatan lain dari Perseroan, dengan
memberikan perlindungan, pencegahan dan penyefesaian terhadap kemungkinan terjadinya kecelakaan
kerja clan atau penynkit yang timbul karena hubungan kerja yang menimpa pegawai dan atau
outsourcing.
2. Perseronn adnlah PT PLN (Persero) yang didirikan dengan Akta Notaris Soetjipto SH NO.169 Tahun
1994 beserta peruball<lnnya.
3. Unit Perseronn ilciol~il KQntor Pusat, Knntor Unit setingkat Wilnyah dnn atau Unit setingkat Cabang.
4. K,lIltor Pusat ndalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat .
5. Unit setingknt Wilaynl1 adal<l11PT PLN (Persero) Wiinyah, PT PLN (Persero) Distribusi, PT PLN (Persero)
Pembnngkitan clan Penyaiurnn, PT PLN (Persero) Pembangkitan, PT PLN (Persero) Penyaluran dan
Pengatur Baban, PT PLN (Persero) Proyek Induk Pembangkit dan Jaringan, PT PLN (Persero) Jasa
Penunjang dan Unit-unit lain setingkat Wilayah yang dibentuk oleh Perseroan.
G. Unit setingkat Cab<lno adalah PT PLN (Persero) Cabang, PT PLN (Persero) Sektor, PT PLN (Persero)
Area Pelayanan Pelanggan, PT PLN (Persero) Area Pelayanan Jaringan, PT PlN (Persero) Region, PT
PLN (Persero) Unit Proyek, PT PLN (Persero) Unit Pendidikan dDn Pelatihan, PT PLN (Persero) Unit
ProcJuksi don Unit-unit lain setingkDt CElbang yang dibentuk oleh Perseroan.
,
7. Anok PerUSahi1Dn GelDloh AnDk-anak Perusahaan Perseroan.
8. Instaltlsi adalah :
G. Instolasi penyedinan tenaga listrik, meliputi instalasi pembangkitan, transmisi dan distribusi milik
Perscronn, YGnGberfungsi untuk menyedinknn tenaga listrik bagi kepentingan masyar<Jkat umum ;
b. BangunDn cI<JnSGrantl, dimana bangunan sebagai tempat kegiatan dan sarana sebagai penunjang
kegiotan usaha kctenagalistrikan yang dilaksanakan oleh Perseroan.
9. Kecelakann kerja ynng dialami oleh pegawai dan atau outscourcing adalah kecelakaan yang terjadi
berhubungan dengan pekerjaannya.
10. Penyakit YElng timbul karena hubungan kerja adalah penyakit yang diderita oleh pegawal dan atau
outsourcing yang disebElbkan karena pekerjaan atau Iingkungan kerja.
11. Tempot kerjn berpotensi bahaya adalah tempat kerja yang memiliki kondisi kerja dan atau lingkungan
kerjn ynng berpotensi bahaya yang Dpabila tidak dikendalikan memungkinkan terjadinya kecelakaan
kerja clan Dtau pcnynkit yang timbul karenn hubungan kerja yang diaiDmi oleh pegawai dan atau
out sourcino.
12. Pekerjtltln berpotensi bnhaya ndalah pekerjaan yang dilaksanakan pad a tempat kerja berpotensi bahaya
don Dtau memiliki sifat pekcrjDan (menggunakan material I peralatan kerja I prosedur kerjal berpotensi
bahaya ynng apabila tidak dikendalikan memungkinkan terjadinya keeelakaan kerja dan atau penyakit
yang timbul karena hubungan kerja yang dialami oleh pegawai dan atau outsourcing, seperti pekerjaan
dalElm mengopemsikan iltau memelihara instalasi perwediaan tenaga listrik dan sebagainya.
13. Pegowni ndalnh mereka yang setelah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat dan diberi
penghasilnn menurut ketentuan yang berl~ku di Perseroan.
2 14. Outsourcing .•. (

14. Outsourcing adalah tenaga kerja yang dipekerjaknn pada Perseroan oleh Perusahaan Lain, di mana
Perusnhaan Lain ndulah perusahaan Pemborong Pekerjaan atau perusahaan Penyedia Tenaga Kerja.
15. Pelnksana pekerjaDn ndnlah pegawai dan atau outsoureing yang mempunyai tugas dan kewajiban
meloksnnaknn suatu pekerjaan.
16. Pelaksana pekerjaan berpotensi bahaya, seperti Operator Instalasi, Pemelihara Instalasi, Pelaksana
Pelayannn Ganggunn Jnringan, dan Pelaksana Pekerjaan Dalam Keadaan Bertegangan (PDKB), serta
pegaw(li don atau outsoureing lainnya yang melaksanakan pekerjaan berpotensi bahaya.
17. Pengawns pekerjann ndalah pegawai / pejabat yang mempunyai wewenang, tug as, kewajiban dan
tanggung jnwab untuk melnksannknn pengawasan berlangsungnya suatu pekerjaan. Keberadaan
Pengnwus pckerjnnn ndnlDh pegawai yang ditunjuk oleh Pimpinan Unit Perseroan atau teloh melekat
pnda Pejabat ynng tugns jabCltannya nntara lain melaksanakan pengawasan berlangsungnya suotu
rekerjnnn.
18. Pejnbat keselamatan ketcnagalistrikan bertindak sebagai Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Ahli
K3) sesuai ketentuan dnn peraturan perundang-undangan, adalah pejabat yar.g mempunyai
wewenang, tugas, kewajiban dan tanggung jawab untuk melaksanakan pembinaan dan pengawasan
keselamatan, cJcllam hal ini keselamatan ketenagalistrikan, antara lain keselamatan kerja.
19. PejClbnt penanggung-jawnb pekerjaan adalah pejabat yang mempunyai wewenang, tug as, kewajiban
dCln tanggung jllwnl) untuk melaksnnaknn SUiltU pekerjailn, Silil diper/ukan Pejabat penanggung-jawab
pekerjaan dnpat mernngknj) tugas sebngai Pengawas pekerjaan.
20. Mannjemen Perseroan dlllam pelaksanaan pekerjaan terdiri dari Pengawas pekerjann, Pejabat
keselamlltnn ketenngalistrikan, Pejabat penanggung-jawilb pekerjaan dan Pimpinan Unit Perseroan.
21. Tim Pcmeriksil Kecclnkililn adnlnh Tim ynng dibentuk olel1 PimpinCln Unit PerseroCln, terdiri dari seorang
Penguwns pckerjnfll1 f1tflU Pejabat pennnggung-jawab pekerjaan, ditunjuk sebagai Ketua Tim, dibantu
sekurang-kurangnYil seorang pegawai yang mempunyni pekerjaan yang serupa / sejenis dengan
pekerjann dimllnll telnh terjndi keeelaknan kerja, ditunjuk sebagai Anggota Tim (untuk kasus
keeelilknnn kerjal, ntau dibilntu sekurong-kurangnya seorang Staf Kesejahteraan Pegawai / Stilf
Kepegawaian ;;ebagai Anggota Tim (untuk kasus penyakit yang timbul karena hubungan kerja). Tim
Pemeriksil Keee/akann bcrtugas melilkukan pemerikspan setempat pada tempat terjadinya keeelakaan
diln membuktikan C1pakah telah terjadi / tidi"k terjadi keeelakaan / penyakit yang termasuk dalam
pengertian kecelnkann kerjil / penyakit yang timbul karena hubungan kerja yang dial ami deh pegawai
dan atau outsourcing.
22. Tim Investigasi KecelakaCln adillah Tim yang dibentuk oleh Pimpinan Unit Perseroan, terdiri dari
seorang Pejnbllt kcselamlltnn ketenngnlistrikan, ditunjuk sebagai Ketua Tim, dibantu minimal seorang
Pejnl)OI / pegf1wai YClnO mempunyai pengalaman dnn pengetahuan te:1tang pekerjaar, dimana te/ah
terjClcii kecelakann kerjo / penyakit yang timbul karena hubungan kerja, ditunjuk sebagai Anggota Tim.
Tim InvestigDsi Kecelnknnn bertugas melakukan pemeriksaon dan pengkajian seeara mendalam
terjadinyo keeelnk[lan / [1enyakit, untuk mengetahui penyebob dasar terjadinya kecelakaan / penyakit,
opakah knrcnn pcriloku bcrbahayn (unsafe act), atau karena kondisi berbahaya (unsafe condition), atau
karena sebab-sebab lain, serta untuk mengetahui penyebab perantara terjadinya keeelakailn / penyakit.
23. Komite Keselamaton Ketenagalistriknn (Electriciy Safety Committee) bertindak sebagai Panitia Pembina
KeseJomnton don Kcsehotun Kerja (P2K3) sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan, adalah
meruraknn Tirn I Kepanitann sebllgi1i wadah kerjasama dan saling kesepahaman antara pegawai dan
outsourcino c!engan Mnn<Jjemen Perseroan dnlam melaksanakan kegiatan-kegiatan keselamatan
ketenngalistrikon, scperti kcgiatan keselamatan kerja yang merupakan bagian dari keselamatan
ketenugi'llistrik<J n.
2'L Sist em Manajemen Kcselomatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-uncinngan, nclnJnh merupaknn bagian dari sistem mnnajemen secara keseluruhan, meliputi
struktur, organisClsi, pcrcncnnnan, tanggung jawab, pelaksanaan, prosedur, proses dan sumber daya
yang dibutuhkan bagi pcngembangnn, penerapan, pencapaian, pengkajian den pemeliharaan kebijakan
keselamatan dCln kesehatan kerja da/am rangka pengendalian resiko yang berkaitan dengan kegiatan
kerja guna tereiptanya tcmpClt kerja yang aman, efisien dan produktif. SMK3 merupakan manajemen
keselamatnn don kesehatnn kerja standar lJasional.
J 25. Aud;t •........... ~

25. Audit SMK3 adalah suntu proses evaluasi yang dilakukan oleh Manajemen Perseroan sesuai ketentuan
penerapan SMK3, untuk menilai tingkat ketaatan Manajemen Perseroan dalam pengelolaan
keselamatan dan kesehaton kerja berdasarkan SMK3, terhadap persyaratan hukum yang berlaku dan
atau kebijakan dnn standar yang ditetapkan di bidang keselamatan ketenagalistrikan baik oleh
Manajemen Perseroan maupun oleh Pemerintah dalam penerapan SMK3. Pelaksanaan Audit SMK3,
berupa Audit Internol dilaksanakan oleh internal Perseroan dan Audit Eksternal dilaksanakan oleh
Auditor Independen.
26. Occupational Health and Safety Assessment Series (OHSAS) 18000 merupakan manajemen
keselamatan dan kesehatan kerja standar internasional.
27. Audit OHSAS 18000 adalah suatu proses evaluasi yang dilakukan oleh Manajemen Perseroan sesuai
ketentuan penerapan OHSAS 18000, untuk menilai tingkat ketaatan Manajemen Perseroan dalam
pengelolann keselnmatan dan kesehatan kerja berdasarkan OHSAS 18000. Pelaksanaan Audit OHSAS
18000 dilaksanakan olch Auditor lndependen.
BAB 11
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasol 2
Maksud dan wjuan cori Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero) ada/ah untuk
mewujudkan Kondisi <Jman bagi pegawai dan outsourcing dari bahaya yang dikandung o/eh kegiatan
instalasi atau kegiatan lain duri Perseroon, dengan memberikan perlindungan, pencegahan dan penyelesaian
terhadap kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja dan atou penyakit yang timbul karena hubungan kerja,
sehinggn dapat memberikan rosa aman, rasa nyaman dan rasa sehat kerja bagi pegawai dan outsourcing di
lingkungan Perseroan.
BAS "'
RUANG L1NGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup dmi Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero) adalah keselamatan dan
kcsehatnn kerja bDgi pekerjo don outsourcing pada semua tempat kerja baik dipermukaan tanah, diatas
permukaan tanah, didalam tanah, dipermukaan air, didalam air, dan tempat-tempat kerja lainnya di
lingkungan Perseroan.
BAB IV
KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT YANG TIMBUL KARENA HUBUNGAN KERJA
BDgian Pertama
Pcngcrti~n Kccclaknnn Kerja dan Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
Pasal4
(1) Keeelakaan k~ria.:
4 a. Kecelakaan ..... r.
~
a.'''' Keeelakaan pada waktu kerja, adalah keeelakaan yang terjadi pada waktu pegawai dan atau
outsourcing yang bersangkutan sedang melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas, kewajiban
dan tanggung jawt'lb sehari-hari di tempat kerja di tempat kedudukan, atau sedang me\aksanakan
tugas pekerjaan di tuar tempat kedudukan, atau sedang mefaksanakan pekerjaan pade waktu
perjalanan dinas (tidak termasuk perjalanan dinas pengobatan dan atau parja/anan dinas pensiun
bagi pegawail, atau sedang melaksanakan tugas pendidikan dan pelatihan. Terjadinya keeelakaan
pada waktu kerja harus dibuktikan dengan laporan dari Tim Pemeriksa Keeelakaan dilampiri surat
keterangan dari Dokter.
b. Keeelakaan diluar waktu kerja :
Keeelakaan lalu Iintas yang terjadi pada waktu pegawai dan atau outsourcing yang
bersangkutan dDlam perjalanan dari rumah berangkat ke tempat kerja atau dari tempat kerja
pulang ke rumah melalui jalan yang biasa dan wajar dilalui, atau dalam perjalanan berangkat
ke atau kembali dari tugas di luar tempat kedudukan, atau dalam perjalanan dinas (keeuali
perjalanan dinDs pengobatan dan atau perjalanan dinas pen si un bagi pegawail. dan atau
dalam perjalanan berangkat ke atau kembali dari tugas pendidikan dan peJatihan. Dalam hal
keeeJakaan latu Iintas yang menimpa pegawai atau outsoureing sebagai pengemudi
merupakan keeelekaan pada waktu kerja.
Keeelakaan ynng terjadi pad8 waktu pegawai dan atau outsoureing yang bersangkutan
sed<:1ng istirah8t antara jam-jam kerja di lingkungan tempat kerja, atau sedang istirahat antara
jam-jam tugas pad8 waktu melaksanakan tugas di luar tempat kedudukan, atau sedang
istirnl1at nntom jam-jam tugas p8da waktu melaksanakan perj81anan dinas (keeuali perjalanan
din8s pengobatan dan atau perjalanan dinas pensiun bagi pegawail. dan atau sedang istirahat
antma jam-j8m tugas p8da waktu melaksanakan pendidikan dan pelatihan yang ditugaskan
oleh Perseroan.
Keeel8kaan y8ng terjadi pada w8ktu pegawai dan atau outsoureing yang bersangkutan
/ seclang melaksanakan kegiatan olah raga, kesenian dan kegiatan lain y8ng ditugaskan oleh
Perseroan.
Terjadinya kecelak8an diluar waktu kerja yang dialami oleh pegawai dan atau outsourcing harus
dibuktikan dengan 18poran dari Tim Pemeriksa Keeelakaan dilampiri surat keterangan dari Dokter
dan suratj tugas / surat perintah perjalanan dinas (bagi pegawei dan atau outsoureing yang
melaksanakan tugns di luar tempat kedudukannya).
(2) Penyakit yang timbul karena hubungan kerja :
Penyakit yang yang discbabkan karena pekerjaan atau Jingkungan kerja. Terdapatnya nenyakit yang
timbul karena hubungan kerja pada pegawai dan atau outsourcing harus dibuktikan dengan laporan'
dari Tim Pemeriks8 Keeelakaan dilampiri surat keterangan dari Majelis Penguji Kesehatan yang ditunjuk
oleh Persero8n. PegDwai dDn atau outsoureing yang meninggal mendadak pada waktu kerja di tempat
kerja atau mengalami tidak sadar (komal pada waktu kerja di tempat kerja sampai yang bersangkutan
meninggnl dunia, meskipun terjadi pade waktu kerja belum tentu termasuk dalam pengertian menderita
penyakit yang timbul karena hubungan kerja, karena harus diketahui penyebabnya, apakah akibat dari
penY8kit y8ng ciisebabkan / bukan disebabkan karena pekerjaan atau lingkungan kerja.
B8gian Kedua
Penycbab Keeelnkann Kerja dan Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
Sub Bagian
Penyebab Dasur Terjadinya Kecelakaan Kerja dan Penyakit Yang Tirnbul Karena Hubungan Kerja
Pasal 5
(1 I Penyebab dnsm berupa perilaku bcrb8haya (unsafe act) yang merupakan kelalaian dari Pelaksana
pekerjaan, seperti :
5 a. Malaksanakan .. (
a. Melaksanakan pekerjaan tidak sesuai kompetensi yang dimilikinya.
b. Melaksanakan pekerjaan tidak mengikuti persyaratan dan prosedur kerja atau tidak mengikuti
standard operation procedure (SOP).
c. Tidak menggunukan peralatan keselamatan kerja dan atau alat pelindung diri (APD) dalam
melaksanakan pekerjaan berpotensi bahaya.
d. Tidak memperhatikan tanda peringatan dan poster larangan pada waktu berada dan atau
meJ"ksanakan pckcrjaan di tempat-tempat kerja yang berpotensi bahaya.
e. Tidak berdisiplin (Ialai, ogah-ogahan, bersenda-gurau / sa ling mengejek dengan teman sekerja)
pada waktu mclnksanakan pekerjaan berpotensi bahaya.
f. Tidak mengikuti petunjuk dan atau arahan keselamatan yang diberikan oleh Pengawas pekerjaan.
g. Dengan sengaja melakukan perbuatan yang membahayakan bagi diri sendiri dan atau bagi teman
sekerja, yang memungkinkan tcrjadinya kecelakaan kerja.
(2) Penyebab dasar berupa kondisi berbahaya (unsafe condition) yang merupakan kelalaian dari
Manajemen Perseroan (kelalaian dari salah satu atau bersama-sama dari Pengawas pekerjaan, Pejabat
keselamatan ketenagalistrikan. Pejabat penanggung jawab pekerjaan dan Pimpinan Unit Perseroan),
antara lain:
a. Tidtlk memberikan penyuluhnn keselamatan ketenagalistrikan serta pendidikan dan pelatihan

keptlcJa Pelaksana pekerjaan.
b. Memperkerjakan Pelaksana pekerjaan tidak memiliki kompetensi / tidak sesuai kompetensi pada
bidang pekerjaanya.
c. Tidak melaksanakan identifikasi bahaya danpenilaian resiko di tempat kerja.

d. Tidak melaksanakan pengendalian resiko pada tempat-tempat kerja yang berpotensi bahaya
terhadap terjadinya keeelakaan kerja.
e. Tidak melaksan<lk<ln pengendalian resiko pada tempat-tempat kerja yang berpotensi bahaya
terh<ld<lp terdapatnyn penyakit yang timbul karena hubungan kerja. dengan menerapkan Nilai
Ambang Batas (NAB).
f. Tidak melaksanakan pemasangan tanda peringatan dan poster larangan pada tempat-tempat kerja
yang berp'otensi bahaya.
g. Tidak melengkapi persyaratan dan prosedur kerja serta menyusun SOP untuk pekerjaan rutin yang
berpotensi bahaya.
h. Tidak melengkapi peralotnn keselamotan kerja dan APD bagi Pelaksana pekerjaan berpotensi
bahilya.
i. Tidak menyediokan peralatnn kerja pemanfaat tenaga listrik yang telah diuji I memiliki tanda
keselamntan.
J. Tidak melakukan pengujian / melengkapi sertifikasi bagi peralatan / instalasi yang berpotensi
bahaya (ketel. bejnnn tekan, alat angkat. dan sebagainya).
k. Tid<lk mel<lkukan pengujian / melengkapi sertifikat laik operas; bagi instalasi tenaga Iistrik yang
dioperasikannya.
I. TicJak melaksanakan pemeriksaan kesehatan kerja (khusus) secara berkala bagi Pelaksana
pekerjaan berpotensi bnhaya terhad<lp terjadinya penyakit yang timbul karena hubungan kerja.
m. Tidak memberiknn exstra voeding kepada Pelaksana pekerjaan berpotensi bahaya terhadap
terjadinya penyakit yang timbul karena hubungan kerja. yang harus dimakan I diminum di tempat
kerjel,
n. Tidak melaksanakan inspeksi keselamatan ketenagalistrikan secara berkala pada tempat-tempat

kerja berpotensi bohaya. untuk mengetahui perkembangan kondisi bahaya dan cara mengatasinya.
o. Tidak menunjuk / menetapkon Pengawas pekerjaan yang memiliki kompetensi di bidang

keselamatan.
p. Pengawas pekerjaan tidak memberikan petunjuk dan arahan keselamatan (tool box meeting /
safety talk meeting I briefing) kepada para Pelaksana pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan
yang berpotensi bahaya.
6 q. Pengawas ~
q. Pengawas pekerjaan dengan sengaja memberikan petunjuk I arahan yang salah yang
memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja.
Ketentuan tentnng NAB terdapat pada Lampiran Keputusan ini.
Sub Bagian
Penyebab Perantara Terjadinya Keeelakaan Kerja dan Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
Pasal 6
(1) PenyebiJb perantiJriJ terjadinya keeelakaan kerja adalah karena : listrik, mekanis, terjatuh, tertimpa,
terjepit, tertabrak, kimia, kebakarun / ledakan, lalu lintas dan sebagainyn.
(2) Pcnyebnb pernntura tcrdapatnyCl penynkit yang timbul karena hubungnn kerjn adalah karena :
8. Faktor fisika, terkenn pencemarnn melebihi NAB dari kebisingan, getarall, tekanan lebih, suhu
iklim kerja, pcnerangan, radiasi elektro-magnetis, dan sebagainya.
b. Faktor kimia, terkenEl pellcemaran melebihi NAB dari udara yangmengandung debu mineral /
bahCln kimia berbahaya.
c. Faktor biologis, scpcrti kontak / bersentuhan dengan binatang atau tanaman yang berbahaya (bagi
pekerja lapangan).
cl. Faktor tidak ergonornis, yaitu bekerja dengan waktu relatif lama dengan posisi tubuh yang tidak
sesuai dengEln kese!latan, atau bekerja dalam ruang kerja yang tidak sehat atau sirkulasi udara
tidak sehnl.
e. Faktor psikologis, seperti penyakit karena faktor-faktor psikologis yang berhubungan dengan
rekerjann.
Jenis-jenis renyakit YElng timbul karena hubungan kerja karena faktor-faktor fisika, kima dan biologis
sesuai dengalli Keputusnn Presiden NO.22Tahun 1993, terdapat pada Larnpiran Keputusan ini.
Bagian Ketiga
Akibnt Keeelakaan Kerja dan Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
Pasal 7
(1) Akibat keeelakaan kerja bDgi pegawai dan atau outsoureing, dapat berupa :
n. Tanpa lukn / luka (Iuka ringan / luka parah) / tewas, pada saat terjadi keeelakaan kerja.
Luka ringcH:l nclalDh luka yang memerlukan perawatan medis, sehingga pekerja tidak dapat
melakukan pekerjaan tidak lebih dari 1(satu) hari.
Luka pamh adnlah luka yang mengakibatkan cacat tetap, yaitu kehilangan atau tidak
l::erfungsinYD salah satu atau beberapa organ tubuh atau gangguan jiwa. Termasuk dalam
kli1sifikl1si luka pnrah adalah opabila pekerja memerlukan perawatan medis 2 (dua) had atau
lebih dEln tidnk ciapat melakukan pekerjaDnnya meskipun tidak adD akibat eacat tetap.
b. Meninggnl dunia mengalami eacat kekurangan fungsi karena penyakit yang timbul karena
hubungan kerjn:
e. Meninggal dunia !
rnengalami cacat total / cacat tetap sebagian / cacat kekurangan fungsi,
setelah memperolel1 perawatan akibat kecelakaan kerja; dan
d. Kerusilkiln !lilrta milik pegawoi dan atau outsoureing.
(2) Akibat keeelnkaan kerja bagi Perseroan, dapat menimbulkan kerugian berupa :
7
a. Kerusakan {
,
a. Kerusakan instalasi, sehingga instalasi tidak dapat berfungsi seeara normal / mempengaruhi
kelangsungnn penyediaan tenaga Iistrik atau tidak dapat beroperasi / terputusnya aliran listrik
(pemadaman); dan
b. Kerusaknn bangunan / sarann usaha milik Perseroan.
BAB V
PERLlNDUNGAN DAN PENCEGAHAN TERHADAP TERJADINYA KECELAKAAN KERJA
Bagian Pertama
Kegiatan Perlindungan dnn Peneegahan Keeelakaan Kerja
Pilsnl 8
Setiap Unit Perseroan wajib melaksanakan perlindungan dan peneegahan terhadap kemungkinan terjadinya
kecelnkarJn kerjn, dengan melakukan kegiatan sebagai berikut :
~. Pengendalinn tckllis untuk mencegnh kondisi berbahaya pado tempat-tempat kerja, meliputi kegiatun :
Q. MelQkukQn identifikasi bQhaya dan penilaiQn resiko di tempat kerja.
b. Melakuknn pengendalian resiko pada tempat-tempat kerja yang berpotensi bahaya terjadinya
kecelakaan kerja.
c. MelQkuk8n pengendalian resiko' (penataan ruang kerja, pengendalian pencemaran dan atau
pengelolann limbah) pada tempat-tempnt kerja yang berpotensi bahaya terdapatnya penyakit ynng
timbul karena hubungan kerja, dengan menerapkan NAB dan melakukan pengukuran faktor·faktor
fisika dan kimia (unsur-unsur duri NAB) secara berkala.
d. Melengknpi sertifikat operasi bngi pernlntan yang berpotensi bahaya (ketel, bejana tekan, alat
angknt. dan sebagainya).
e. Melp.ngkani sertifikat laik operasi bngi instalasi tenaga listrik yang akan dioperasikan.
f. MelilkSilnilkan inspeksi keselClmntan ketenagalistrikan secara berkala pada tempat-tempat kerja
berpotcnsi onhayn.
2. PengenC1(l/iCln adrninistr[)si urtuk mecegah perilaku berbahaya dari para Pelaksana pekerjaan dan
rnenceg<Jh kondisi berb<Jhaya pada tempat-tempat kerja, meliputi kegiatan :
n. Memnsnno tnncln ncrin9atan dan poster Inrang an pada tempnt-tempat kerja berpotensi bahaya.
b. MelengkCllli llersyarCltnn dan prosedur kerja serta menyusun SOP untuk pekerjaan rutin yang
berpotensi bnhayn.
c. Menunjuk / menetn['lkan Pengawas yang memiliki kompetensi di bidang keselamatan untuk

mel.lksnJ)nknn ['l0.n(JlIwaS<ln nado ['lekerjoan Y<lng berpotensi bahaya.
-0. Pengenc.Jalinn personil untuk mencegah perilaku berbahaya dari para Pelaksana pekerjaan, meliputi
kegintnn :
<J. Mcmberiknn penyulutlnn keselamatan ketenngalistrikan serta pendidikan dan pelatihan kepada
Pelaksnnn pekerjaCln.
b. Melengk(jpi scrtifiknt kompetensi bagi Pelaksana pekerjaan sebagai tenaga teknik

ketcna9alistriknn.
c. Mewajibkan PelaksClna pekerjaan menggunakan peralatan keselamatan kerja dan APD pada
pelnksamHJn pekerjaan yang berpotensi bahaya.
d. Mewajibkan PelakscJna pekerjaan menggunakan peralatan kerja pemanfaat tenaga listrik yang
mcmiliki tando kesclamDtan.
8 e. Melaksanakan .. (
e. Me!aksnnakan pemeriksaan kesehatan kerja (khusus) secara berkala pada para Pelaksana
pekerjaan ber[)otensi bahaya terhadap terjadinya penyakit yang timbul karena hubungan kerja.
f. Me;nberikan extra voeding kepada para Pelaksana pekerjaan berpotensi bahaya terhadap
terjadinya penvakit vang timbul karena hubungan kerja, yang harus dimakan / dim;num di tempat
ker:a.
g. Me:akukan pembinaan fisik dan mental melalui SBO (spiritual, budaya dan olah raga).
4. Serta kegiatan-kegiatan lain yang bertujuan memberikan perlindungan dan peneegahan terhadap
kemung,:inan terjndinyn keeelakaan yang dialami pegawai dan atau outsourcing.
Bagian Kedua
Keeel8ka8n Kerja Y8ng Dominan
Pasal 9
Berdasarkan :eng,:JiamRn Perseroan, b8hwa terj8dinya keeelakaan kerja yang dominan adalah dari penyebab
perantnra knrena lalu lintas. diikuti karena Iistrik diikuti penyebab perantara lainnya, sedangkan terdapatnya
penyakit van;; timbu! karena hubungan kerja yang dominan adalah dari penyebab perantara faktor fisika
karena kebis:"lgan diiKuri penyebab perantara lainnya, oleh karenanya kepada setiap Unit Perseroan agar
lebih mening;:atkan ;angkah-Iangkah perlindungan dan peneegahan terhadap terjadinya keeelakaan kerja
diJn penyakir:Clng ti~bul kmena hubungan kerja tersebut.
Bagian Ketiga
Pelaksana8n Pekerj8an Berpotensi Bahava
Pasal 10
(1) Peda se;;ap peiaksannan pekerjuan berpotensi bahuya, terdapat tiga unsur pekerja yang harus
dipenuhi. yaitu : Pelaksema pekerjaun, Pengawas pekerjaan dan Pejabat penanggung-jawab pekerjaan.
Masing-r;:lsing pekerja sebagai tenaga teknik ketenagalistrikan wajib memiliki sertifikat kompetensi.
(2) Keberadc::n can :;eranCln Pengawas pekerjaan pada setiap pelaksanaan pekerjaan berpotensi bahaya
8dellah S:-"lgu! r:enting. Pengawas pekerjaan dapat berperan sebagai pengawas teknik, pengawas
m8nuver tegangi:n (khusus pekerjaan pada instalasi bertegangan listrikl dan sebagai pengawas
keseI8rn,,:cln. SebilgDi pengnwDs kesel8mntan, Pengawas pekerjaan wajib memiliki kompetensi di
bidang keseI8ma:an, melifJuti :
Kernampuan untuk menyampaikan informasi. kebijakan dan prosedur tentang keselamatan kepada
kerorlpok kerja / para Pelaksana pekerjaan.
Kemampuon untuk mengikutsertakan kelompok kerja I para Pelaksana pekerjaan delam

tatair:ksana konsultasi di bidang keselamatan.
Kem:;mpuan untuk melaksanakan identifikasi bahaya dan penilaian resiko dalam bidang pekerjaan
yang menjadi tnnggung jawab pengawasannya.
Kem"mpucln untuk melaksanakan pengendalian resikodalam bidang pekerjaan yang menjadi
tDno;.:ung jil\":nb rengawasannya.
Kem&mpuon untuk menerapkon prosedur tatalaksana penanggulangan keadaan darurat dalam

bidang pekerjann y,lnO menjadi tanggung jawab pengawasannya.
Kemarnpu()n untuk memberikan eontoh pelaksanaan pekerjaan kepada kelompok kerja / para
Pelaksana pekerjaan, dan
Kemcmpui:ln untuk memanfaatkan standar / data keselamatan yang tersedia untuk keselamatan
peluksanaan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab pengawasannya.
9 131 Dakumen ~
(3) Dokumen KeseinmCltnn Kerja agar digunnknn pada setiap pelaksanaan pekerjonn berpotensi bahaya,
dokumen tersebut sekurang-kurangnya memuat :
Dafti.lr ni.lma Pennnggung-jawab pekerjaan, Pengawas pekerjaan dan Pelaksana pekerjaan.
Sumt pendeiegasinn tugas.
Permintaan ijin peinksanaan pekerjaan.
Doftar periksa (check list) pengamanan instalasi.
Pemeriksai.ln kesii.lpi.ln Pelaksnna pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan (kondisi jasmani I

fisik dan rochani I mental).
Pembagian tugas Pcluksana pekerjaan dun penggunaan APD.
Tindakan pelepasiln orerasi I Manuver pembebasQn te9QngQn (OFF).
Pcrnyataun Jcros operasi I bebCls tegangan.
Kondisi rerkembungan I kemajuan pekerjaan harian (pada waktu akan memulai atau mengakhiri
f}CkerjD[ln hDrii1n). Sila karena sifat pekerjaan memerlukan ceberap3 regu Pelaks,Jna secara
llero,mtie1n, m<ll:[l h,HLlS dilenokiJpi serDh terima pelaksanaDn pekerjnan ar,t[lr regu Pelaksana.
Pernyat<Jan pekcrjf1<ln selesni (oleh regu Pelnks<Jna pekerjaan ter2khir)
Tindolwn JTl[lsuk ke operasi I Manuver pemberinn tegangan (Of'J).
Ev(]lu(]si keseiomnton reloksanaan pekerjaan.
BAB VI
PENYELESAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
BC1gian Penama
Pemeriksaan Sctempat Terjadinya Keceiakaon Kerja

cl<ln <ltnu Penyakit Yi1na Timbul Karena Hubungan Kerja
Posnl 11
(1) PemeriksCliln setemOi1t terjaciinY<l kecelakaan kerjo :
0. rCflOilW[lS pcke,i[lon I Pejnbat oenangguna jawab pekerjaan seteich mene~ima informasi terjadinya
:·,I~cp.IJkilLIII mc', 1llJ)<l peguwLli dan atau outsourcing, hnrus segera melaporknn kepada Pimpinan
Unit PersrnoCln. untllk scliJmllat-lambCltnya dalam 1 x 24 jam hari kerjasetelah terjadi keeelakaan
Pirnpin<Jn Unit Perscro<Jn membentuk Tim Pemcriksa Kccelakaan (Form TPK).
b. Tim me!rlksonnk,1rl pcmeriksaan set em pat terjadinya kecelakaan dan selambat-Iambatnya daiam 2
x 24 jiJm hori kerja setelah terjadi keeelakaan, wajib membuat Berita Acara Kecelakaarl (Form
BAK) yang mcnY8tak8n kecelnkaan yang terjndi adaloh kecelakaan / bukan kecelakaan kerja, serta
kondisi pegow<Ji dan ntiJU outsourcing pnda sClat kecelokaan apakah tanpa luka Iluka ringan Iluka
puri)h I tewns Vilng dibuktiknn dengan Surnt Keterangan Dokter (Bentuk KK-4), untuk disampaikan
kepnd<J Pimpin<Jn Unit Perseroan.
c. 8ercl<lsmkan Beriti1 AC(]r[l Kecelakaan tersebut yang menyatakan bahw2 kecelakaan yang terjadi
ilcl<Jl<1hkeceluka,m kerji1, mako Pimpinan Unit Perseroan selambat-Iambatnya 1 x 24 jam hari kerja
setel<111 dibul1tkElnnya Beritu AcorEl Kecelakaan wajib menerbitkan Surat Penetnpan Terjadi
Krcr.I(I\<(](In Kerji1 (Form PKK-l),
cl. Ap(]uiin ki1sUS terjocJinyo kecelakaon kerja dialami pegawai, maka surat penetapan tersebut oleh
Tim disClmpnik<Jn kcrncin Pejn1Jllt SDM seternpat gun a pemberian perawatan medis I penyelesaian
kompcnsnsikcpncJiJ pcgnw1Ji korl}an kecelnkaan.
e. Ap(]bil[l kaslIs tcrjnc!inyn kccelnkaan kcrjn dialami outsourcing, mnka surat penetapan tersebut
oleh Tim cliSLlmp<Jiknn kepLldLl Pcrusahaan pengelola outsourcing dan proses penyelesaian
kecelnknan kerji1 mcrllpakon hok normatif dari outsourcing yang diatur delam program Asuransi
Kecelilknnn Kcrja / Jamsostek yang wajib dilaksanakan oleh Perusahaan tersebut.
10
f. Te'jadinya ~
1. Terjadinya keeelakaan ini oleh Tim wajib disampaikan pula kepada Komite Keselcmatan
Ketenagolistrikon.
(2) ''7pemeriksc:wn setempat terdapatnya penyakit yang timbul karena hubungan kerja :
a."' Pengawas pekerjaan / Pejabat penanggung jawab pekerjaan setelah menerima informasi
terdClpCltnya keluhCln penyakit yang timbul karena hubungan kerja yang diderita pegawai dan atau
pekerja, segera melaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan, kemudian Pimpinan Unit Perseroan
segera membentuk Tim Pemeriksa Keeelakaan (Form TPKl, yang bertugas mengadakan
pemeriksaan setempat di tempat kerja atas terdapatnya keluhan penyakit yang timbul karena
hubungan kerja dan memeriksakan kondisi kesehatan pegawai dan atau pekerja yang
bersangkutan kepada Dokter Majelis Penguji Kesehatan yang ditunjuk Perseroan.
b. Tim setelah selesni melakukan pemeriksaan setempat di tempat kerja, wajib membuat Berita
Ae<tra Kecelnkmm (Form BAK) dilDmpiri Surut KeterangDn Dokter (Bentuk KK-5) YDng dibuat oleh
Dokter Mnjelis Pen[)uji Kesehatan yan[) ditunjuk Perseroan, yang menyatakan bahwa penyakit
yan[) diderita peguwni dan atau pekerja adalah penyakit / bukan penyakit yang timbul karena
hubun[)an kerja dengon kondisi pegnwai dan atau pekerja apakah tanpa mengalami / mengalami
CC1cntkekurungun rungsi / meninggal dunia, untuk disampaikan kepada Pimpinan Unit Perseroan.
~j1
c. Berdasarkan Berit8 Aema tersebut yang menyatakan bahwa penyakit yang diderita pegawai dan
atau pekerj8 adal8h penyukit yang timbul karena hubungan kerja, maka Pimpinan Unit Perseroan
segera menerbitknn Surat Penetapnn Terdapat Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
(Form PKK-2).
d. Apllbiln kasus tcrclllJ1[1tnya penyakit c1ialarni pegawai, maka surat penetapan tersebut oleh
dis8mpClikan kcpadll Pejabat SDM setempnt guna pemberian perawatan medis / penyelesaian
',\ kompensnsi kepadD tcrhndap pegawai korbnn yang menderitu penyakit.
e. A08biln kasus terdaputnya penyakit rtialami outsourcing, maka surat penetapan tersebut oleh Tim
(liSamp8ikan kcpadll Perusahaan pengelola outsourcing dan proses penyelesaian terdapatnya
penYflkit yang timl1ul korenn hubungon kerja merupakan hok normatif dari outsoureing yang diatur
dal8m progmm Asumnsi Keeelakaan Kerja / Jamsostek yang wajib dilaksanakan oleh Perusahaan
tersebut.
f. TerdClpatnya penyakit ini oleh Tim wajib disampaikan pula kepada Komite Keselamatan
Ketenagalistriknn.
Bagian Kedua
Investigasi Keeelakaan
Pasal 12
(i I Kecelakonn yi1ng menycbabkan pegawai dan atau outsoureing tanpa luka atau menderita luka ringan
dengon jumloh korban scbanyak-banyaknya 3 (tiga) orang dan atau kerugian pada Perseroan dengan
perkiraan nilai kerugian sebanyak-banyaknya Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) dan sudah
diynkini dengi1n jelns penyebabnya (baik penyebab dasar maupun penyebab perantara), maka tidak
perlu dilukuk£ll1 invcstigasi oleh Perseroan, namun tetap dilaporkan.
(2, Keeelaknun yana menyebnbkan pegawai dan atau outsoureing tanpa luka atau menderita luka ringan
dengc:m jumlall kor!J(ln lebill dari 3 (tiga) orang atau menyebabkan pegawai dan atau outsoureing
menaalumi snkit / CuCut / tewas dan atEJUkerugian pada Perseroan dengan perkiraan nilai kerugian
leLJihlIari Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), wajib dilaksanakan investigasi oleh Tim Investigasi
Keeelaknun;, dimann Tim ukun membuat Lapomn Pemeriksaan" dan Pengkajian Kecelakaan sesuai
dnnrJ<ln kn~Lls kecclnknnn / penynkit yong terjadi, sebagai berikut :
0. Keeelaki1an dinns menggunnknn Form PPKD dilumpiri Surat Keterangan dari Dokter (Bentuk KK.4),
b. Penyakit y,1ng timbul karena hubungan kerja menggunakan Form PPPK dilampiri Surat Keterangan
dmi Dokter (Bentuk KK.5).
(if) Hasil investi£)usi keceillknon oleh Pejabat penanggung jawab pekerjaan dapat digunakan untuk
menyempurnakun persyaratan dan prosedur kerja agar keeelakaan serupa tidak terulang lagi.
(5)
11
Apab;la ~
(5) ADabila dari hnsil investigasi dapat dibuktikan bahwa keeelakaan disebabkan oleh kelalaian dari
Pcl<.Jksannpekcrjnan Clt£lUkelCliaian dClri Manajemen Perseroan, maka laporan hasil investigasi tersebut
aieh Pimpinnn Unit Perseraan disampaikan kepada Tim Pemeriksa Pelanggaran Disiplin Pegawai
(TP2DP) untuk proses pengenakan hukuman disiplin sesuai ketentuan Perseroan.
(6) Kecelakaan ynng menyebnbknn korban dan atau kerugian pada masyarakat umum, dan atau yang
be,akibat kerusakan pClda instalasi penyediaan tenaga listrik sehingga instalasi tidak dapat berfungsi
sec:ara normal / memrengaruhi kelangsungan penyediaan tenaga listrik atau tidak dapat beroperasi /
rr.engakibatkan terputusnya aliran listrik (pemadamanl, dan merugikan pelayanan tenaga listrik kepada
masyarakat umum, mtlka investigasi dapat dilClksanakan pula oleh Penyidik Kepolisian RI setempat dan
juga oleh Penyidik Pegawai Negeri Sip;1 (Inspektur Ketenagalistrikan) dari Dinas Energi dan
Sumberdaya Minertll pada Pemerintah Daerah setempat. Hasil investigasi dapat digunakan sebagai
l.Jah()n untuk proses penegakan hukum (law enforcement) mengikuti ketentuan dan peraturan
re:und()ng- undangan.
(7) H()sii investiailsi kecel()kann 1nl oleh Tim InvcstigClsi Keeelakann wajib diinformasikan kepada Kamite
Keselnm<:ltCln Ketenngalistrikan.
Bagian Ketiga
Hi.lk-hak Pegawai dan Outsoureing Yang Mengalami Kecelakaan Kerja

2.tnll Menderita Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan kerja
Pasal 13
(1). rcsk-hak pegawai van mengalami keeelakaan kerjCl atau menderiw penyakit yang timbul karena
'--_.:lUn£]iln kerji'l, rnelipllti :
Hnk pea;)wz;i ynng menderito luka / snkit karena keeelakaan kerja atau menderita sakit karena
rwnyakit Y(lng timbul knrena hubungan kerjiJ,
Hok pegnwai )lana menderita cacat setelah memperoleh perawatan akibat keealDkaan kerja atau
menderita co cat kekurClngan fungsi akibClt penyakit yang timbul karena hubungan kerja,
H8k peoaw8i yano tewas pada sClat terjadi keeelakaan kerja atau meninggal dunia setelah
memperoleh pemwatan akibat keeelakaan kerja atau meninggal dunia akibat penyakit yang
timbul kerena hubungan kerja.
r::eseluruhi1n hilk-h<:lk pegawai diat<ls diatur tersendiri podtl Keputusan Direksi PT PLN (Persero) ~~o.
C7.EI7840/DIR/1996 don No. 005.E/012/DIR/2002.
(2). H:;k-hak outsourcina yang mengalDmi keeelakaan kerja atau menderita penyakit yang timbul karena
f':,,::.JUng;-Jn
kerja. seperti menderito luka / sakit / cacat / tewas akibat kecelakaan kerja, mengalomi
k'~'ugiiln hilrto nleo;)t kccelakaan kerja don menderita cacat / meninggal dunia akibat penyakit yang
t'~,bul k(lrena hubunCJi1n kerjn, tldaloh merupakan hak normatif dari outsoureing yang diatur dalam
r':c]ri1m Jamsaste~ )lOllg wajib dilaksanakan oleh Perusahaan pengelola outsoureing.
BAB VII
PELAPORAN DAN STATISTIK KECELAKAAN KERJA
Pasal 14
(1) LJ:~::,rQn untuk setiJD kt1sUS keccli1kaan kerja dan atau penYCJkit yang timbul karena hubungan kerja
yan';1 diLliami pegawni don atnu outsourcing yang terjadi pada Unit setingkat Cabang, dipersiapkan oleh
Pc;~;::;t kcsci"mtlt<:l:, kctcnt1galistrikan dan ditandatangani oleh Pimpinan Unit, digunakan untuk
kcrcr,tin(Jiln sendiri, ciisampnikan kepnda Kantor Unit setingkat WilClyah sebagai atasannya dan kepada
111S~Jnsii"in sesutli ketcntunn dan pcraturan perundClngan yang berlaku. Apabila keeelakaan terjadi
[JOC<1KlIntor Unit sCl;nukot Wiloyoh, loporan cJibuat oleh Pejabat keselamatan ketenagalist~ikan dan
ciitl1ndatnnoani oleh Pimpinfln Unit, digunakan untuk kepentingan sendiri dan disampaikan kepada
Inst"nsi IDin sesu;)i ketentuan dnn peraturan perundangan yang berlaku. Laporan tersebut terdiri dari :
a.
~JporJn KeeeJakaan Tahar-I : Pemeri~saan Terjadi Keeelakaan (Bentuk KK.2).
J 2 b. Loporan ~
b. Laporan Keeelakaan Tahap-II : Hasil Perawatan (Bentuk KK.3).
(2) Statistik Triwulanan / Tahunan Keselamatan Kerja disusun oleh Pejabat keselamatan ketenagalistrikan
pada Kantor Unit setingkat Wilayah berdasarkan laporan-Iaporan keeelakaan kerja yang diperoleh dari
Unit-unit setingkat Cabang dan yang terjadi pada Kantor Unit setingkat Wilayah. Statistik tersebut
menggambarkan keeenderungan terjadinya keeelakaan kerja periode triwulanan / tahunan, sebagai
bahan untuk pereneanaan program keselamatan ketenagalistrikan pad a periode waktu yang sama
untuk waktu yang akan datang, terdiri dari :
<I. Kasus-kasus terjadinya keeelakaan kerja.
b. Tabel, Grafik don Narasi, dengan tinjauan :
PenyebiJb Keeelakaan Kerja (Iistrik, mekanis, terjatuh, tertimpa, terjepit, tertabrak, kimia,
kebakaran / ledakan, meninggal di tempat kerja, lalu lintas dan sebagainya) ;
Akibat Keceiak,lCln Kerja Pada Saat Kecelakaan (tanpa luka, luka ringan, luka parah, tewas) ;
Akibat Keeel8kaan Kerja Setelah Memperoleh Perawatan (caeat kekurc:mgan fungsi, cacat
tetClp sebagian, cacat total, meninggal dunia) ;
Menderit£] Pcnynkit Yang Timbul Knrenn Hubungan Kerja (faktor-faktor fisika, kimia, biologis,
unergonomik, psikologis) ;
Berdnsarkan Umur Korbnn (20-24 th, 25-29 th, 30-34 th, 35-39 th, 40-44 th, 45-49 th, 50-
55 th) ;
BerdasarkCln Waktu TerjiJdi Keeelakaan (jam 06·08, jam 08-12, jom 12-13, jam 13-16, jam
16-18, jnrn 18-22, jQm 22·06) ;
Rasio Kecelakaan (Cleeident ratio) Jumlah korban / Jumlah pegawai dan outsoureing
Juml8h keeelakaan X 1.000.000

Tingki"1t KekerCl[)an (frequency r8te)
Jumlah jam orang
Jumlah hari kerja hilang X 1,000.000

Tingk<lt Keparohan (severity rate)
Jumlah jam orang
c. AnDlisis Lapori"1n TriwulDnDn Keeelakaan (Form AL TK)
(3) Laporan Triwul8nCln KeselDmatan Kerja (Form LTK) dipersiapkan oleh Pejabat keselamatan
ketenagalistrikan p8do Kantor Unit setingkat Wilay8h dan ditandatangani oleh Pimpinan Unit, yang
memU<1t rekCl[)ilulClsi keceloknan-kecel<1koan kerja yang terjadi periode triwuianan, digunakan untuk
kepentingnn sencliri don dikirimkan kepada Kantor Pusat, selanjutnya Kantor Pusat akan menyusun
Statistik TriwulanCln / TClhunan Keselamatan Kerja Perseroan.
(4) Laporan keeelakann kcrja yang berakibat tewasnya pegawai dan atau outsourcing pada saat terjadi
keeelakaan, at[lU mcninggal dunia setelah memperoleh perawatan, atau meninggal dunia karena
penyakit yang timbul kurena hubung8n kerja, maka Unit setingkat Wilayah harus segera melaporkan ke
Kantor Pusat dilampiri kronoloois keeelakaan dan tindakan-tindakan yang telah dan akan yang
dilaksC:Jnnkon.
(5) Laporan dan statistik keselamatan kerja tersebut diatas oleh Pejabat keselamatan ketenagalistrikan
wi"1jib disampoikan PUICl kepada Komite Keselamatan ketenagalistrikan.
SA8 VIII
STANDARISASI KESELAMATAN KERJA
Pasal 15
(1) Setiap Unit Perseroan agar meneri'lpkan program kecelakaan nihil (kecelakaan kerja dan atau penyakit
y8ng timbul karenn hubungan kerja nihil) ~agi seluruh pegawai dan outsourcing.
13
121 Setiap ~
(2) Setiap Unit Perseroan agar menerapkan Standar Nasional Indonesia (SNl) di bidang ketenagalistrikan,
khususnya yang berknitan dengan keselamatan kerja, yang diperlukan guna mendukung program
kecelak8an nihil pad8 Ayat (1) Pasal ini.
SAS IX
KINERJA KESELAMATAN KERJA
Pasal 16
Kinerja keselam8t8n kcrja merupakan bagian dari kinerja keselamatan ketenagalistrikan pada kontrak kinerja
perusahnan antnra Unit setingkat Cabang dengan Kantor Unit setingkat Wilayah, atau antara Unit setingkat
Wililyah dengan Kantor Pusal. Angka perhitungan yang diperoleh dari penyimpangan / kekurangan /
ketidak-sesuaian dal8m pelaksan8an keselamatan kerja merupakan angka pengurang bagi nilai kinerja Unit
PerseroEln yang bersangkuti:Jn.
SAS XI
KOMITE KESELAMATAN KETENAGALlSTRIKAN
Pasal 17
(1) Perusahaan yang memperkerjakan 2: 100 tenaga kerja dan atau memiliki karakteristik proses atau
bahan produksi yang dapat mengakibatkan keeelakaan kerja, penyakit yang timbul karena hubungan
kerja, kebakaran, lednkan dan sebagainya, wajib membentuk P2K3 / Komite Keselamatan
Ketenagalistrikan.
(2) Komite Keselamatan Ketenagalistrikan mempunyai tugas untuk membahas / mendiskusikan setiap
permllsalililan' keselamatiln ketenagillistrikan, khususnya keselamatan kerja meliputi kegiatan.
perlincJungan, [Jencegahiln dan penyelesaiiln terhadap kemungkinan terjadinya kecelakilan kerja dan
atau penynkit yang timbul karen8 hubungan kerja, agar dapat dieapai tingkat keselamatan kerja yang
tinggi [Jnda setiap melaksnnnkan pekerjnan terutama pekerjaan berpotensi bahaya, dan h8sil dari
[Jembilhasan / diskusi disnmpnikan kepada Pimpinan Unit Perseroan sebagai bClhan pengambilan
keputusan dalam keg in tan keselomatan kerja.
(3) Unit'unit setingkat Cabang yang memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal in!,
wajib membentuk P2K3 / Komite Keselamatan Ketenagalistrikan dan dila[Jorkan kepada Dinas Tenaga
Kerja serta Dinas Energi cJan Sumberdaya Mineral pada Pemerintah Daemh setempot sesuai ketentuan
dan [Jer1lturnn peruncinna-undangan dan dilaporkan ke Kantor Pusal.
SAS XII
MANAJEMEN KESELAMAT AN KETENAGALlSTRIKAN
Pnsal 18
(1). M[ln[ljemen keselamatan ketenogalistrikan dalam pelaksanaan keselamatan kerja berdasarkan pada
SMK3 sebagai standm n8sional, dan dapat berdasarkan pad a OHSAS 18000 sebagai standar
internasionaJ.
(2). Perusuhnan yang mcmperkerjnkQn 2: 100 tenaga kerja dan atau memiliki karakteristik proses atau
bahan produksi yong dapot mengakibatk8n keeelakaan kerja. penyakit yang timbul karena hubungan
kerja, kcbnkar<:Jn, ledakan dan sebagainya. wajib menerapkan SMK3.
14 13) Un;., ....•......... (

(3). Unit-unit setingkat Ca bang yang memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini,
agar menerapkan SMK3, dan bngi Unit-unit yang telah siap untuk berorientasi kearah perusahaan kelas
dunia (global company) dapat menerapkan OHSAS 18000.
(4). Keberhasilan dalam pelaksanaan keselamatan kerja dinilai dengan melaksanakan Audit SMK3, Audit
Internal dilaksanakan 01eh internal Perseroan (oleh Tim Audit Internal SMK3 yang dibentuk 01eh
Pimpinan Unit Perseroan setingkat Wilayahl merupakan penilaian yang dilakukan setiap tahun terhadap
kegiatan sel8ma sntu tahun kebelakang, sedangkan Audit Eksternal SMK3 dilaksanakan oleh Auditor
Independen merupaknn penilaian yang dapat dilakukan setiap tahun terhadap kegiatan selama tiga
tiJhun kebeliJkang, hasil audit eksternal ini disampaikan kepada Oinas Tenaga Kerja pada Pemerntah
Oaerah setempat untuk mendapatkan penghargaan dari Pemerintah sebagai pengakuan tingkat
nasionC11.Atau keberhasilan dalam pelaksanaan keselamatan kerja dinilai dengan melaksanakan Audit
OHSAS 18000 oleh Auditor Independen untuk mendapakan penghargaan atau pengakuan tingkat
internasional.
BAB XIII
PENGAWASAN OAN PEMBINAAN KESELAMATAN KERJA
Pasal 19
(1) Pengawasan dan pembinai1n keselamatan kerja pada Unit-unit setingkat Cabang dilaksanakan oleh
Pen(Jawas pekerjaan, Pejabat penanggung-jawab pekerjaan, Pejabat keselamatan ketenagalistrikan,
Pejabat SOM dlln Pimpinlln Unit.
(2) PenQC1wOS<ln don JJem!Jin<l<ln keselnmatnn kerjC1 pCldn Kantor-kantor Unit setingkClt WilClyah
eJil<lksnnL11wnoleh Pej<lb<ll keselnmclton ketenagalistrikan, Pejabat SOM dan Pimpinan Unit.
(3) Pengawasan clan pcmbinnan pelaksanaan keselamatan kerja ini pada Kantor Pusat dilaksanakan oleh
Pejabat keselamatan ketenilgalistrikan dan Pejabat SOM.
(4) PemiJin<liln peli.1ksani.1iln Keputusan ini untuk keseluruhan Perseroan dilaksanakan 01eh Oireksi PT PLN
(Persero) c,q. peputi Oirektur Lingkungan dan Keselamatan Ketenagalistrikan di Kantor Pusat.
SAS XIV
SANKSI-SANKSI KESELAMATAN KERJA
Posal 20
(1) Sanksi ndministrotip dCln kewajiban dari Perseroan :

D. SanKsi £Idministr£ltip uDri Perscroan untuk kasus keeelakaan yang diakibatkan oleh kelalaian dari
rcgDwni sebngoi Pelaksana pekerjaan atau sebagai Pejabat Manajemen Perseroan berupa
hukuman disiplin ynng dnpat dijatuhkan kepada yang bersangkutan, berdasarkan bukti dari hasil
investigasi oleh Tim Investigasi Keeelakaan yang diproses melalui Tim Pemeriksa Pelanggaran
Disiplin Pegawoi (TP20P) dan diputuskan oleh Pejabat SOM / Pimpinan Unit Perseroan. Bila
knsusnya meru[1nknn kelalaian dari outsoureing sebagai Pelaksana pekerjaan, maka diselesaikan
sesu<li dcngon pcrjonjian kerjanya.
b, Perseroon wojib rnemLJerikan £]onti rugi / kompensasi kepada pegawai Pelaksana pekerjaan van£]
mcnq<lIi1llli kecclClkL10n kerjiJ Dlau mencJeritn penyakit yang timbul karena hubungan kerja yang
i)uk<ln kmena tindokan kclaluian I kescngajaan dari pegawai itu sendiri. Bila kasusnya dial ami oleh
outsourcina scbagfli Pelflksann pekerjaon. maka diselesaikan sesuai dengan perjanjian kerjanya.
(2) Silnksi pidono dori Pemerintah :
KclC1lC1iC'lI1 u[lri rcjClbM MCln[ljemen Perseroan yang mengakibatkan pegawai dan atau outsourcing tewas
karena tcnCloa listrik iltau karena penyebab bukan listrik, dapat dipidana dengan pidana sesuai
permuran reruncJnng-undangon yang berlaku.
IS
BAB ~
SAS XV
LAIN-LAIN
Pasal 21
(1) Formulir-formulir yang digunakan untuk proses pelaksanaan keselamatan kerja terdapat pada Lampiran
Keputusan ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dad Keputusan ini.
(2) Keputusan ini berlaku bagi pegawai yang mendapat tugas karya bekerja pada Perusahaan yang berada
di lingkungan maupun di luar lingkungan Perseroan, terkecuali dinyatak£?n lain dalam perjanjian antara
Perusahaan tersebut dengan Perseroan. ,
(3) Segala biaya yang timbul dari pelaksanaan Keputusan ini dibebarikan pada Anggaran Tahunan Unit
Perseroan.
(4) Anak Perusahaan dapat mengikuti ketentuan ini atau mengatur sendiri tata cara pelaksanaan
keselamatan kerja. Dan untuk kepentingan Perseroan, diperlukan koordinasi informasi pelaksanaan
keselamatan ketenagalistrikan, maka informasi keselamatan kerja yang dilaksanakan oleh Anak
Perusahaan agar dilaporkan secara berkala kepada Direksi PT PLN (Persero) c.q. Deputi Direktur
Lingkungan dan Keselamatan Ketenagalistrikan di Kantor Pusat.
SAS XVI
PENUTUP
Pasal 22
(1) Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Edaran Direksi PT PLN (Persero) NO.007.EI7840/Dir/1996 jo
Edaran Direksi PT PLN (Persero) NO.005.E/012/DIR/2002 seta ketentuan-ketentuan lain yang
bertentangan dengan Keputusan ini dinyatakan tidak berlaku lagi.
(2) Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tang gal 19 Mei 2005
16
Lampiran Keputusan Oireksi PTPLN (Persero)
Nomor: 092.KlDIRI2005 ..
DAFTAR LAMPIRAN
PEDOMAN KESELAMATAN KERJA
Halaman:
I. Tabel Prosentase Tunjangan Caeat tetap, sebagian dan
Dan Cacat Lainnya I. 1 - 4
11. Jenis Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja 11.1 - 1
Ill. Nilai Ambang Batas 111.1 -7
IV. Bagan Alir Laporan Keeelakaan IV.1- 9
V. Cara Pengisian Formulir Pemeriksaan Pelaporan Dan

Analisis Keeelakaan. V.1-7
Lampiran-I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor: 092.K/DIR/2005
TABEL PROSENTASE TUNJANGAN CACAT TETAP'SEBAGIAN DAN CACAT LAINNYA

(Peraturan Pemerintah NO.14 Tahun 1993)
Salah
Kedua
Sebelah
Ruas
Ibu
Salah
Tangan
Lengan
Salah
Telunjuk satu
belah
kaki
jaripertama
tangan
tang
kanan
satu
satu
Pendengarankiri
mata anmata
dari
kaki
dari
jari
ibu
jari
tangan
kiri dari kiri
kanan
jari
dari
lain
jari mata
telunjuk
sendi
telunjuk
pada
atau
padkaki
atau atau
lain
tang
sendi
kaki
dari
kanan
a kaki
mata
kanan
bahu
dari
kiri
tangan
anbahu
pangkal
sebelah
diplopia
lain
dari
pangkal
kiri
atau kedua
dari ke
kaki
ke
kiri
atas
paha
belah
atas bawah
kiri
ke
paha
telinga
pada
kanan
siku
keke
bawah
atas bawah
siku
bawahke bawah
kebawah
bawah
telinga bawah
penglihatan
ke dekat
jari lain
kanan
\
dari tangan
atau darikanan atas pergelangan
pergelangan ke
ke bawah
bawah PROSENTASE 4 32 23
20
12
15
2559
3,5
4,5
1,5
70
50
35
30
40
28 2
7
CACAT TETAP SEBAGIAN
CACAT -CACA T LAINNY A PROSENTASE
Terkelupasnya kulit kepala 10-30

Impotensi 30
Kaki memendek sebelah kurang dari 5 cm 10
- 5 s.d 7.5 cm 20
- 7,5 atu lebih 30
Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel 6
Penurunan daya dengar sebelah telinga setiap 10 desibel 3
Kehilangan daun telinga sebelah 5
Kehilangan kedua buah daun telinga 10
Cacad hilangnya cuping hidung 30
Pertorasi sekat rongga hidung 15
Kehilangan daya penciuman 10
Hilangnya kemampuan kerja fisik : - 50 % s.d 70 % 40
- 25 % s.d 50 % 20
- 10 %
s.d 25 % 5
Hilangnya kemampuan kerja mental tetap 70
Kehilangan sebagian fungsi penglihatan ;
Setiap kehilangan efisien tajam penglihatan 10 % 7
Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda, maka efisiensi
penglihatan binokuler dengan rumus kehilangan afisiensi penglihatan
= (3 x % efisiensi penglihatan terbaik) + % efisiensi penglihatan
terburuk. Setiap kehilangan efisiensi tajam penglihatan 10 % 7
Kehilangan penglihatan warna 10
Setiap kehilangan lapangan pandang 10 % 7
1-1
Lampiran-/ Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Namor: 092.K/DIR/2005
Keterangan Tabel
a Bagi orang kidal, maka pengertian kanan dan kiri dipertukarkan letaknya.
b Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan
menjumlahkan banyaknya prosentase dari tiap-tiap anggota badan dengan ketentuan prosentase
maksimum adalah 70 %.
e Anggota badan yang tidak dipakai sama sekali karena lumpuh, dianggap sebagai hilang.
d Khusus dalam kasus kehilangan ingatan, maka besarnya prosentase ditetapkan antara 10 % s/d
70 % tergantung dari tingkat eaead berdasarkan keterangan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai
I Dokter yang ditunjuk aleh Perseroan.
Perhitungan kampensasi untuk Pegawai Yang Mengalami Keeelakaan
Bagian Pertama
Hak-hak Pegawai Yang Menderita Luka I Sakit Karena Keeelakaan Kerja

atau Menderita Penyakit Yang timbul Karena Hubungan Kerja
1. Perawatan, sesuai ketentuan yang berlaku bagi pegawai.
2. Penghasilan dan hak-hak kepegawaian lainnya, dengan ketentuan

IPK (Insentif Prestasi Kerja) diberikan penuh dengan penilaian baik.
Pemberian penghasilan dan hak-hak kepegawaian lainnya, diberikan untuk waktu paling
lama 24 (duapuluh empatl bulan.
3. Pensiun karena cacat jasmani I rohani
Kepada pegawai yang sakit akibat kecelakaan kerja atau penyakit yang timbul karena hubungan
kerja, apabila setelah 24 (duapuluh empat) bulan memperoleh perawatan, yang bersangkutan
ternyata belum sembuh dari penyakitnya dengan kondisi cacat yang dinyatakan dengan surat
keterangan dari Majelis Penguji Kesehatan Pegawai I Dokter yang ditunjuk oleh Perseroan,
kepadanya diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai dan diberikan tunjangan caeat serta
hak-hak kepegawaian lainnya.
4. Khusus bagi Pensiunan yang dalam waktu 3 (tiga) tahun setelah berlakunya masa pensiun baru
diketahui menderita penyakit yang timbul karena hubungan kerja yang ciinyatakan dengan Surat
Keterangan Dokter (Bentuk KK.5) dari Dokter yang ditunjuk Perseroa:l, berhak memperoleh
perawatan kesehatan dan tunjangan eaeat kekurangan fungsi sert2. :-,ak-hak lainnya sesu<3:
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Bagian Kedua
Hak-hak Pegawai Yang Menderita Cacat Setelah Memperoleh Perawatan Akibat Kecelakaan Kerja
Atau Menderita Caeat Kekurangan Fungsi Akibat Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
1. Biaya rehabilitasi berupa alat bantu (orthese) dan atau alat ganti (prothese).
2. Tunjangan Caeat yang dibayarkan sekal:gus, dengan ketentuan sebagai berikut
a. Cacat Tetap Sebagian untuk selama-Iamanya, mendapat tunjangan sebesar :
TCS CT % x 70 x PHS
TCS Tunjangan Cacat Tetap Sebagian

CT % Prosentase Cacat Tetap Sebagian sesuai Tabel, maksimu:T1 70 °;0
PHS Penghasilan terakhir sebulan
1-2
Lampiran-/ Keputusan Direksi PT PLN iPersero)
Nomor: 092.K/D/R/2005
b. Ca cat Total untuk selama-Iamanya, mendapat tunjangan sebesar :
TCT 70 % x 70 x PHS
TCT Tunjangan Cacat Total

c. Cacat Kekurangan Fungsi, mendapat tunjangan sebesar :
TCKF = (CKF % x CT %) x 70 x PHS
TCKF Tunjangan Cacat Kekurangan Fungsi

CKF % Prosentase Cacat Kekurangan Fungsi
CT Prosentase Caeat Tetap Sebagian sesuai Tabel
Hasil perkalian CKF dengan CT, maksimum adalah 70 %
3. Prosentase cacat tetap sebagian, cacat total dan ca eat kekurangan fungsi ditetapkan oleh
Majelis Penguji Kesehatan / Dokter yang ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan Tabel prosentase
cacat tetap sebagian dan cacat lainnya sesuai Peraturan Pemerintah NO.14 Tahun 1993,
sedangkan besarnya tunjangan cacat tetap sebagian, cacat total dan cacat kekurangan fungsi
ditetapkan oleh Pejabat SOM.
4. Pensiun karena cacat jasmani / rohani :
Pegawai yang menderita cacat tetap sebagian atau cacat kekurangan dan telah memperoleh
tunjangan caca!, yang bersangkutan ternyata tidak dapat dipekerjakan lagl, yang dinyatakan
dengan surat keterangan dari Majelis Penguji Kesehatan Pegawai / Ookter yang ditunjuk oleh
Perseroan, kepadanya diberhentikan dengan hormat· sebagai pegawai dan diberikan hak-hak
kepegawaian lainnya.
Bagian Ketiga
Hak Pegawai Yang Tewas Pad a Sa at Terjadi Kecelakaan Kerja

Atau Meninggal Dunia Setelah Memperoleh Perawatan Akibat Keeelakaan Kerja
Atau Meninggal Ounia Akibat Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
Pegawai yang tewas pada sa at terjadi keeelakaan kerja atau meninggal dunia setelah memperoleh
perawatan akibat kecelakaan kerja atau meninggal dunia akibat penyakit yang timbul karena
hubungan kerja, yang diakibatkan bukan oleh tindakan kesengajaan dari pegawai itu sendiri, berhak
memperoleh tunjangan tewas.
1. Tunjangan tewas dibayarkan sekaligus, sebagai berikut ;
Tunjangan Tewas 60 % x 70 x PHS
2. Besarnya tunjangan tewas ditetapkan oleh Pejabat SOM.
3. Tunjangan tewas diberikan kepada keluarga almarhum / almarhumah pegawai dengan urutan
penerimaan sebagai berikut :
a. Janda atau Duda;

,
b. Anak;
c. Orang Tua;
1-3
Lampiran-I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
d. Cucu;
e. Kakek atau Nenek;
f. Saudara Kandung;
g. Mertua.
Dalam hal almarhum I almarhumah pegawai yang bersangkutan tidak mempunyai keluarga
dengan urutan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. sampai dengan g. tersebut di atas, maka
tunjangan tewas diberikan kepada Ahli Waris-nya.
4. Bantuan biaya pemakaman, dengan ketentuan

a. Apabila pemakaman dilaksanakan oleh Perseroan, biaya pemakaman ditanggung oleh
Perseroan, meliputi :
Siaya pengurusan izin pemakaian tanah makam.

Siava perawatan jenazah pada saat kematian.
b. Apabila pemakaman :idak dilaksanakan oleh Perseroan, diberikan bantuan pemakaman
sebesar Rp. 1.0:)0.000,- (satu juta rupiah).
1-4
Lampiran-// Keputusan Direksi PT PLN (PerseroJ
Nomor: 092. K/D/R/2005
JENIS PENY AKIT YANG TIMBUl KARENA HUBUNGAN KERJA

(PENYEBAB FAKTOR FISIKA, FAKTOR KIMIA DAN FAKTOR BIOlOGIS)
(Keputusan Presiden RI NO.22 Tahun 1993)
No. PENYAKIT
1 Pnemokoniosis yang disebabkan debu mineral pembentuk Janngan paru (silikosis,

antrakosilikosis, asbestosis) dan silikotuberkolosis yang silikosisnya merupakan faktor utama
penyebab cacad atau kematian.
2 Penyakit paru dan saluran pernapasan (bronkhopulmoner) yang disebabkan oleh debu logam
keras.
3 Penyakit paru dan saluran pernapasan (bronkhopulmoner) yang disebabkan oleh kapas, vias,
henep dan sisal (bissinosis).
4 Asma akibat kerja yang disebabkan oleh penyebab sensitisasi dan zat perangsang yang
dikenal yang berada dalam proses pekerjaan.
5 Alveolitis allergika yang disebabkan oleh faktor dari luar sebagai akibat penghirupan debu
organik.
6 Penyakit yang disebabkan oleh berilium atau persenyawaannya yang beracun.
7 Penyakit yang disebabkan oleh kadmium atau persenyawaannya yang beracun.
8 Penyakit yang disebabkan oleh fosfor atau persenyawaannya yang beracun.
9 Penyakit yang disebabkan oleh krom atau persenyawaannya yang beracun.
10 Penyakit yang disebabkan oleh mangan atau persenyawaannya yang beracun.
11 Penyakit yang disebabkan oleh arsen atau persenyawaannya yang beracun.
12 Penyakit yang disebabkan oleh air raksa atau persenyawaannya yang beracun.
13 Penyakit yang disebabkan oleh timbal atau persenyawaannya yang beracun.
14 Penyakit yang disebabkan oleh flor atau persenyawaannya yang beracun.
15 Penyakit yang disebabkan oleh karben disulfida.
16 Penyakit yang disebabkan oleh derivat halogen dari persenyawaan hidro karbon alifatik atau
aromatik yang beracun.
17 Penyakit yang disebabkan oleh benzena atau homolognya yang beracun.
18 Penyakit yang disebabkan oleh derivat nitre dan amina dari benzena atau homolognya yang
beracun.
19 Penyakit yang disebabkan oleh nitrogliserin atau ester asam nitrat lainnya.
20 Penyakit yang disebabkan oleh alkohol, glikol dan keton.
21 Penyakit yang disebabkan oleh gas atau uap penyebab asfiksia atau keracunan seperti karbon
monoksida, hidrogensianida, hidrogen sulfida atau derivatnya yang beracun, amoniak seng,
braso dan nikel.
22 Kelainan pendengaran yang disebabkan oleh kebisingan.

23 Penyakit yang disebabkan oleh getaran mekanik (kelainan-kelainan otot, urat, tulang
persendian, pembuluh darah tepi atau syaraf tep;).
24 Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dalam udara bertekanan lebih.
25 Penyakit yang disebabkan oleh radiasi elektro-magnetik dan radiasi yang mengion.
26 Penyakit kulit (dermatosis) yang disebabkan oleh penyebab fisik, kimiawiatau biologi.
27 Kanker kulit epitelioma primer yang disebabkan oleh ter, pie. bitumen, minyak mineral,
antrasena atau persenyawaan, produk atau residu dari zat tersebut.
28 Kanker peru atau mesotelioma yang disebabkan oleh asbes.
29 Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit yang didapat dalam suatu
pekerjaan yang memiliki resiko kontaminasi khusus.
30 Penyakit yang disebabkan oleh suhu tinggi atau rendah atau panas radiasi atau kelembaban
udara tinggi.
31 Penyakit yang disebabkan oleh bahan kimia lainnya termasuk bahan obat.
11-1
Lampiran-III Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor: 092. K / DfR / 2005
NILAI AMBANG BATAS {NAB}
FAKTOR FISIKA :
1. NAB Kebisingan :
NAB untuk kebisingan diukur pemajanan (exposure) bising yang diter/ma oleh telinga berupa
intensitas bising maksimum dalam decibel (AI atau db (A) yang mampu diterima oleh telinga
normal selama waktu tertentu, be!dasarkan Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. KEP-
51 fMEN/1999 dipadu dengan buku 2000 • TLVs (Threshold Limit Values) and BEls (Biological
Exposure Indices) yang diterbitkan oleh ACGIH (the American Conference of Government
Industrial Hygienis) dan dengan SPLN NO.46· 1,2,3 tahun 198111982, adalah sebagai berikut :
24
24 >30 50
94
4097
Maksimum
100
70
60
910
30
10 Rumah
Jalan
Ilustrasi
109 gaduh,
hiruk
Kriteria
Intensitas pikuk, Kantor
tenang Pendengaran88
85
Bising121
136
130
139
82
20
127
124
133
80 Suara
Rumah,
dalam
Menulikan 115
Ledakan daun,
db(A) Berisik
, yang
Percakapan Peluit
Meriam,Polisi. gaduh.
HalHintar
Waktu Pikuk
Sedang
Tenang
Sangat Perusahaan
1 Pemajanan 1
165
24
0,44
0,22
,12
1,33
8
7,03
0,11
m
.'
Catatan : Tidak boleh terpajan lebih dari 140 dB(A) walaupun sesaat.
2. NAB Getaran
Getaran Diterima Oleh Lengan dan Tangan :
NAB untuk getaran diukur pemajanan getaran yang diter/ma aleh .'engan dan tangan manusia
ber:.::-a nilai percepatan rata-rata dalam satuan m / det2 atau 9 (gravitasi), berdasarkan
111-1
Lampiran-/// Keputusan Direksi PT PLN fPersero)
Nomor: 092.K / D/R /2005
Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. KEP-51 /MEN/1999 dipadu dengan buku 2000 - TlVs
and BEls yang diterbitkan oleh ACGIH, adalah s~bagai berikut :
90,81
0,40
0,61
1,22 Nilai 4( rata-rata)
12 percepatan
86 pada frekwensi dominan
Jumlah waktu pemaparan
M/det2
Catatan: 1 g = 9,81 m / det2.
Getaran Diterima Seluruh Sadan :
NAB untuk getaran diterima seluruh badan diukur pemajanan getaran yang diterima se/uruh
badan berupa akselerasi getaran maksimum (m / def) pada frekuensi (Hz) tertentu yang mampu
diterima oleh badan normal selama waktu tertentu, baik untuk manusia yang berdiri pad a lantai
atau sesuatu yang bergetar (arah longitudinal dad kaki ke kepala) maupun untuk manusia yang
bersandar pada dinding atau sesuatu yang bergetar (arah dari samping ke samping badan atau
dari muka ke belakang badan atau sebaliknya), berdasarkan buku 2000 - TLV's and BEls yang
diterbitkan oleh ACGIH, sebagai berikut :
Manusia berdiri pada /antai atau sesuatu yang bergetar :

16
4811
0,160
25 16
1,120
0,710
0,560
1,400
0.355
0,765
0,450
5,00
0,280
1,53
2,80
0,477
1,25
3,15 I 0,224
0,180
0,200
0,302
4,00
4,50
3,55
0,50
0,140
0,280
2,5 3,00
3,75
0,80
0,212
5,60
2,00
2,35
0,180
0.383
2,5
0,224
3,15
0,955
1,90
7,10
18,0
1,91
14,0
11,2
2,12
1,70
0,605
5,60
0,85
0,270
1,12
0,45
2,24
2,50
3,35
3,15
0,192
1,18
1,80
0,383
0,355
0,60
2,80
0,67
0,40
4,25 Menit
Jam
Jam
Jam
Jam
Menit
13.2
0,250
2,65
5,60
0,63
0,900
2,65
5,30
7,50
11,8
2,0
4,75
2,80
0,80
11,2
8,50
3,75
0,239
0,75
1,70
1,00
1,50
1,26
0,56
0,71
0,315
0,53
2,12
2,36
1,06
0,140
0,90
1,40
22,4
3,55
14,0
3,351,0
4,25
17,0
3,55
6,00
28,0
1,19
18,0
1,60
10,6
1,32
7,10
7,10
5,30
2,24
9,00
6,70
0-,95
9,50
4,50
21,2
3,00
1,80
4,50 Menit
arah Waktu
lonQitudinal
Percepatan getaran(dari kaki
maksimum
Pemajanan ke kepala)
Getaran (m/det2),
24 Jam
111-2
Nomor: 092.K / DIR / 2005
Manusia bersandar pada dinding atau sesuatu yang bergetar :

Menit 2,5 badan atau dari belakang ke depan badan )
25
4
16
81
116
1,06
2,55
4,25
3,35
6,70
3,55
8,5
4,28
5,30
17,0
1,35
2,70
10,0
11,2
4,0
0,80
5,0
40,0
16,0
1,00
63,0
8,0
6,0
1,6
3,0Jam
Jam
Jam
Menit
20,0
9,5
45,7
11,8
7,5
13,2
1,32
2,24
26,5
2,80
4,50
0,85
0,280
0,710
16,0
1,71
7,10
5,60
0,270
0,171
2,5
0,63
8,0
4,75
3,1,5
10,0
1,25
2,00
2,0
4,0
1,50
15,0
1,9
6,3
30,0
0,135
0,250
0,125
9,00
0,855
0,315
10,6
0,200
0,900
21,2
2,12
0,355
0,450
33,5
1,80
3,15
3,38
9,00
0,160
0,428
0,54
0,212
14,0
12,5
0,710
0,338
25,0
2,0
0,50
3,15
1,6
6,3
50,0
80,0
2,36
1,12
1,40
1,60
1,12
2,5
0,8
60,0
23,6
5,0
3,75
19,0
37,5
1,0
0,100
0,675
0,100
20,0
0,560
0,224
0,900
0,40
4,00
15,0
31,5
5,4
2,50
1,70 Jam
Menit
Waktu Pemajanan Getaran
24 Percepatan
Jam getaran maksimum (m/d-et2), arah transversal (dari sampaing ke samping
Frekuensi
3. NAB Suhu Iklim Kerja :

NAB untuk suhu iklim kerja diukur indeks suhu basah dan bola (ISBS) dalam derajat Celcius,
berdasarkan Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI NO.KEP-51/MEN/1999 dipadu dengan buku
2000-Tl Vs and BEls yang diterbitkan oleh ACGIH, adalah sebagai berikut ;
30,0
Berat
30,0
31,1
27,9
29,4
25,0
26,7
25,9
28,0 75
50
25
31,4
30,6 istirahat -
32,2% istirahat
Waktu
Sedang Ringan
ari ISBB
Beban (derajat Celcius)
Kerja
75 % kerja
ISBB untuk di luar ruangan dengan panas radiasi ;

= 0,7 Suhu Basah Alami + 0,2 Suhu Bola Globe +0,1 Suhu Kering.
ISBB untuk di dalam dan di luar ruangan tanpa panas radiasi ;
0,7 Suhu Basah Alami + 0,3 Suhu Bola Globe.
Catatan :
Beban kerja ringan membutuhkan kalori 100 - 200 Kilo kalor; / jam
Beban kerja sedang membutuhkan kalori > 200 - 350 Kilo kalori / jam
Beban kerja berat membutuhkan kalori > 350 - 500 Kilo kalori I jam
111-3
Lampiran-II/ Keputusan Direksi PT PLN (PerseroJ
Namar: 092.K / DIR / 2005
4. NAB Penerangan :
NAB untuk penerangan diukur pemajanan cahaya yang diterima a/eh mata berupa kadar
penerangan yang diukur dengan alat-alat pengukur cahaya yang baik setinggi tempat yang
sebenarnya atau setinggi perut untuk penerangan umum (± 1 meter), berdasarkan Peraturan
Menteri Perburuhan RI NO.7 Tahun 1964 tentang Syarat-syarat Kesehatan, Kebersihan serta
Penerangan di Tempat Kerja, adalah sebagai berikut :
Penerangan darurat harus mempunyai kekuatan minimal 5 luks (0,5 kaki lilin).
Penerangan untuk halaman dan jalan dalam Iingkungan perusahaan, minimal 20 luks.
Penerangan yang eukup untuk pekerjaan yang hanya membedakan barang kasar
(mengerjakan I memisahkan barang besar, arang, abu, tanah, batu, gang dan tangga di
dalam gedung, gudang barang besar/kasar), minimal 50 luks.
Penerangan yang eukup untuk pekerjaan yang hanya membedakan barang keeil seeara
sepintas lalu (pemasangan kasar, mengerjakan barang besi / baja setengah selesai, kamar
mesin dan uap, alat pengangkut orang / barang, penyimpanan barang sedang I keell, kamar
mandi, toilet), minimal 100 luks.
Penerangan yang eukup untuk pekerjaan yang hanya membedakan barang keeil yang agak
teliti (pemasangan alat sedang, pekerjaan mesin bubut kasar, pemeriksaan dan pereobaan
kasarl, minimal 200 luks.
Penerangan yang cukup untuk pekerjaan yang hanya membedakan barang keeil dan
halus (pekerjaan mesin teliti, pemeriksaan teliti, percobaan teliti dan halus, pekerjaan kantor
yang berganti·ganti menulis dan membaea, pekerjaan arsip dan seleksi surat-surat), minimal
300 luks.
Penerangan yang cukup untuk pekerjaan yang hanya membedakan barang halus dan
kontras yang sedang dalam waktu lama (pemasangan halus, pekerjaan mesin halus,
pemeriksaan halus, akuntan, pemegang buku, steno, mengetik, pekerjaan kantor yang lama
dan teliti), antara 500 - 1000 luks.
Penerangan yang cukup untuk pekerjaan yang hanya membedakan barang sangat halus
dengan kontras yang sangat kurang untuk waktu yang lama (pemeriksaan ekstra
halus/ampul tukang las), minimal 20001uks.
5. NAB Radiasi Elektro Magnetik :
NAB medan listrik diukur kuat medan Iistrik dalam kV/m dan kuat medan magnit dalam mT,
berdasarkan standar yang direkomendasikan oleh IRPA (International Radiation Protection
Association) dan WHO (World Health Organization) tahun 1990, adalah sebagai berikut :
25 Kuat Medan Listrik
5
1
(mT)
Kuat
0,5
0,1 5-
30
10
Medan Magnit
kV/m) Sifat Pemajanan
Terus
8 Jam Menerus
kerja / hari
111-4
Lampiran-/lf Keputusan Oireksi PT PLN (Persero)
Nomor: 092.KJOfRl2005
6, NAB Tekanan lebih (Tekanan Statik Air Pada ,Penyelaman) :
NAG tekunan statik uir padu pcnyelZlman diukur IJIT1Jwilktu menyclam yang rJipcrbolehkiJn padiJ kediJlamJn air tcrtcntu (tck;:wan statik air tertcntu), bcrdasarkan
buku Himpunan Pedoman K3 Bidang Kesehatan Kerja halaman 125 yang diterbitkan aleh Dewan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Nasional adalah sebagai berikut :
Wilktu maksimum (menit) beradCl pad a kedalaman (meter)

8 9 10 11 14 15 17 20 25 30'- 35 40 45 50 55 65 70 75 80 85
•...
c:3
9
15
5
lOB
lOA
IbA
20A
15A
20B
25A
3be
-- "- 10
II.
IIII 5 - 5- lOB
3515A
15
lOA
lOA
258
20
10630B
35B
5
208
258
15A
158
20B
25B
l~A
3be
2bB
2~B
IbA
3bB2~8
3~8
268
3~B
lbA
3~C
,bA
2~8 2bB
2b8
16A3b8
36c
3~C
2~B
l6A
lbAlL
2~8
16A
lbA
IbA
l~A
2b8
5 30C 5
Kedalaman
5
(m)
9
5 ~ 5<ll
15B
~ 30B
15A 5
<ll -- Q.
§90
5lI)
E:
95 lOO 105 110 115 120 125 130 135
"
./
Cl)
co
•..
15 co
.Q
L-
a>
f-
..Y.
ro
f-
•..
Ql
•..
Ql
E
E
:l
.§
III
..l<:
10
E
c:
10
E
.!!!
10
"0
Ql
:x::
Cl)
<ll 5 10 15
48 lOA lOA lOA 15A 15A 15A 25A 25A 35A .§
I I I I I I I I Cl 5 5 20
51 lOA lOA lOA 15A 15A l5A 25A 25A ~
2 5 25
-'<
::J
•..•
III
I I I I I I I I 5 10 20 -'" .c;
c: III
~ .~
54 lOA lOA lOA 20A 20A 30A 30A 30A ~ 5 5 25
I I I I I I I I
Cl) •••
5 30 Q.. ,~
57 lOA lOA lOA 25A 25A 25A 35A 35A

I I I I I I
60 15A 15A 15A 25A 25A 25A
111-5
Nomar: 092.K/DfR/2005
FAKTOR KIM/A :
7. NAB Kandungan Udara
Kadar Debu Mineral Dalam Udara ;
NAB-nya dihitung dari ~adar debu mineral dalam udara maksimum diijinkan di tempat kerja.
Menurut buku NAB Bahan Kimia yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Koperasi NO.Kep.-1 026/MEN/1976, sebagai berikut :
Oebu mineral Asam Silika f Si02 (Kwartsa) :
*
NAB dalam juta partikel per kaki kubik ( = jppkk )
300
=:: -----------------------------
( % kwartsa + 10)
* NAB untuk debu yang dapat dihirup masuk paru-paru, dalam mg/m3
10
(% kwartsa yang dapat dihirup + 2)
* NAB untuk debu menyeluruh ( terhirup atau tidak ), dalam mg/m3

3
( % kwartsa + 3)
Oebu mineral Arang Batu ( Bitumen) :
* NAB 2 mg/m3 untuk debu yang dapat dihirup paru-paru dengan kadar
Kwartsa < 5 %, apabila kadarnya > 5 % dihitung dengan rumus kwartsa.
Oebu mineral yang mengganggu kenikmatan kerja (Alundum, Batu gamping,Emery, Gelas, Gips,
Grafit, Kalsium Karbonat, Kaolin, Oksida timah putih, Titanium dioksida, Pati kanji, Sucrosa ).
NAB = 30 jppkk atau 10 mg/m3 untuk berat debu secara menyeluruh.
111-6
Kadar Bahan Kimia Dalam Udara.
NABnya dihitung dari kadar bahan kimia dalam udara maksimum diijinkan di tempat kerja.
berdasarkan Surat Edaran Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia NO.SE-01/MEN/1997,
tanggal 16 Oktober 1997 adalah sebagai berikut :
Krisotil
serat
.
Krosidolit
Amosit - jenis
5
1
/0,01
0,15
0,002
0,02
0/01
0,2
0/1
0/5
Lain-lain
Awas
Awas
Awas
Awas 29
18
0,46
mg/m3
5,2
5600
31
rnl
ml
5/6
9000
4,8
1,1
1/6
1,6 kulit
kulit
kulit
kulit
udara
0,1
Segala
Debu
,
jenis kecuali
metalik 5-1--25 larut
DEPNAKER
3
25
2
0,05
1000
10
5000
0,5
0,2
0,02
Alkil Keterangan
dan garam-garam Ketentuan
2 serat / rnl
0,2
0,5 ml udara
Bahan
nya
k
n Kimia .
sebagai
Asam
Nikel As
nitrat
anorganik Mnsebagai Cr
Nitro gliserin
Benzena
"
111·7
Lampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN (/-'ersero)
Nomor : 092.K/D/R/2005
BAGAN ALlR LAPORAN KECELAKAAN
Keeelakaan Pada Keeelakaan Diluar Penyakit Yang Timbul Karena

Wak u Kerja Waktu Kerja
Hupungan Kerja
1. Tim Pemeriksa memeriksa

terjadinya keeelakaan & membuat
Berita Acara (Form BAK)
KK2 diisi DEPNAKER

KK3, 4&5 diisi Dokter
2. Laporan Tahap I:
Menqisi Bentuk KK2,KK4 / KK5
r-
T
Tewas 3. Pemberian
Tunjangan
Tewas
Selesai ] Luka
4. Pemberian perawatan
LD
6. Laporan Tahap 11: /
Mengisi Bentuk KK3,KK4 / KK5.
c
~
co
(J)
T ewas /...- --.,
.J
c Caeat
co
.;,,; 7. Pemberian
'C
Q)
.D Tunjangan
-0
Tewas/Cacat
- Uhit setingkat Wilayah

Induk Kantor Depnaker
setempat
8. Mengisi Form TKD 9. Statistik Triwulanan dan

Tahunan Keselamatan Kerja pada Unit setingkat Wilayah
Kantor Pusat
10. Statistik Triwu~anan dan
Tahunan Keselamatan Kerja PLN
Keterangan :
1, 2 ,3, 4, 5, 6, 7 : proses dapat terjadi pada Unit setingkat Cabang / Sektor, Kantor Unit
setingkat Wilayah dan Kantor Pusat
8 dan 9 proses pada Kantor Unit setingkat Wilayah
10 proses pada Kantor Pusat
IV-1
Lampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN IPersero)
Nomor : 092. K/DfR/2005
Form. TPK
Diterbitkan 1 x 24 jam setelah

diterima laporan terjadi keeelakaan
PT PLN (PERSERO)
............................
SURAT PENUNJUKAN T1M PEMERIKSA KECELAKAAN
Nomor : , .
Berhubung adanya laporan bahwa telah terjadi keeelakaan dialami Pegawai f Outsoureing :
1, Nama
No, Induk / Identitas
Unit Perseroan /
Perusahaan ., '" '" '" ( .
2. Na m a
No. Induk /Identitas
Unit Perseroan /
Perusahaan
maka pejabat / pegawai tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Keeelakaan dengan
susunan sebagai berikut
1. Nama ........................................................................... sebagai Ketua Tim

No. Induk
Jabatan Pengawas / Penanggung jawab pekerjaan *)
2. N a m a .. , ,... ... .. . .. . .. . ... .. ... . .. .. ... .. .. .. .. ... sebag ai An 99ota Ti m
No. Induk
Jabatan
3. N a m a .......................................................................... sebagai Anggota Tim

No. Induk
Jabatan
dengan tugas sebagaimana terdapat dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) NO.092.K/DIR/2005
Pasal 11.
Demikian agar dilaksanakan sebaik-baiknya.
.. , 20 '"
................................................. ** )
*) Caret yang tidak perlu

• *) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Perseroan
IV-2
Lampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN (PerseroJ
Nomor : 092.K/DfR/2005
Form. BAK
Dibuat 2 x 24 jam
setelah terjadi
PT PLN (PERSERO)
..................... ~ .
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN KECELAKAAN

Nomor : .
Berdasarkan Surat Penunjukan No tanggal kami Tim Pemeriksa

Keeelakaan yang bertanda tangan di bawah inl :
1. Nama ........................................................................... " seba9ai Ketu a Ti m

No. Induk
Jabatan Pengawas / Penanggung jawab pekerjaan ")
2. N a m a ...... ... ... .. . .. . .. . ... ... ... .. .... .. . ... . .. ... .... .... .. .... .. .. .. .. ... seba9ai An 99ota Ti m
No. Induk
Jabatan ...................................................................... ! .
3. N a m a ............................................................................ sebagai Anggota Tim
No. Induk
Jabatan
Menyatakan bahwa pad a hari tanggal jam telah terjadi keeelakaan

yang dialami Pegawai Outsoureing! sebagai berikut :
1. Pega\·•.ai I Outsourcing Yang Mengalami Keeelakaan :

a i~ a m a No.lnduk / Identitas : .
J abata n Jp ek erj aan .
Unit Perseroan i
Perusahaan
Kondisi Korban tewas / luka parah / luka ringan / sakit") sesuai Surat Keterangan
Dokter (Bentuk K.K.4) terlampir.
b N a m a ....................................... No.lnduk / Identitas : .
Jabatan IPekerjaan
Unit Perseroan /
Perusahaan
Kondisi Korban tewas / luka parah / luka ringan I sakit·) sesuai Surat Keterangan
Dokter (Bentuk K.K.4) terlampir.
2. Kronoiogi singkat terjadinya keeelakaan :
Setelah dilakukan pemeriksaan secara seksama, kami berkesimpulan bahwa keeelakaan yang dialami
Pegawai i Outsourcing adalah kecelakaan yang sesuai / tidak sesuai .) dengan jenis keeelakaan yang
terdapat pada Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No.092.K/DIR/2005
Demikian Berita Aeara Pemeriksaan Keeelakaan ini dibuat dengan dilampiri data-data kronologi
terjadinya kecelakaan, sebagi bahan untuk diproses lebih lanjut oleh Perseroan .
............... , 20 ..
Pemeriksa I Pembuat Berita Acara
Ketua Tim :
1 .
Anggota Tim : Anggota Tim :
2. . . 3 .
*) Coret yang tidak perlu
IV-3
Lampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 092.K/DIR/2005
Formulir
JAMSOSTEK
3b
SURAT KETERANGAN DOKTER

Rumah
Dirawat
Dokter
Perlu
Berobat
Sembuh
Tidak
Ringan
Caead
Apabila
Memerlukan
Nama :anatomis
: dapat
Poliklinik
Puskesmas
Laki-Iaki
Biasa
Diberikan
OiaqnosisSwasta
Sakit
Pemeriksaan
Keadaan.
Kecelakaan
Oari
Nama
Setelah
Lamanya
Tindakan jalan
ialan
tanpa
terdapat
Tenaga :pad :.:Kerja
:cacad
sambil
tidak
bekerja
Perusahaan
istirahat
tempat
Perempuan
hasil sembuh
hasil pad
pemeriksaan
perawa\an
medis bekerja
prothese/orthese
akibat
cacad
ayang
ia
pengobatan sama
:tanooal
atannnal
dan
dapat sekali
/ kehilangan
tetapi
ukuran
didapatkan tidak
melakukan
dilakukan: No.
pengobatanNo. lukanya
Tip.:: s/d tanggal
Tin.:
.
::
: tanggal
dari BENTUK
:
Jenis
NPP:
No.KPA:
K.K.4
bekerja
6.
Denoan
8. ini b.
Kelamin: 3.
4.
7.
5. ::
saya,
2. 9.a.
e. : terse
Nomor:
lungsi
anggota :
dokter
..........but
mengakibatkan
juga
badan,
.Dibuat Akte
%
Pendaftaran
anggota
pada badan,
gambarj
berapa
I Bagian
1.Terhitung
Unit oleh
:
Pennawasan
terbilang
dokter
tanggal bad
jelaskan
(khusus
(........................
IBentuk
an
kehilangan yang
persen berkurangan
Perusahaan K.K.l)
cacad
(tunjukkan
anggota
untuk )
akibat kece/akaan kerjaJ I
1 Kode Pos :
MeneranQkan denoan sesunaauhnya
..
Dibuat dengan sesungguhnya
Nama dan tanda tang an dokter pemeriksa Jabatan Tanggal
Laporan Kecelakaan ini dikirim :

Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kantor Depnaker setempat
Warna kuning untuk arsip Perusahaan
\\lama Hijau dan Biru untuk Badan Penyelenggara Asuransi (Jamsostek dsbi
IV-4
Lampiran-/V Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 092.K/D/R/2005
Form. PKD-1
Diterbitkan segera setelah
terbit Berita Aeara Keeelakaan
PT PLN (PERSERO)
............................
SURAT PENETAPAN TERJADI KECELAKAAN KERJA
Nomor : .
Berdasarkan Berita Aeara Keeelakaan No tanggal .

kami tetapkan bahwa telah terjadi keeelakaan pada waktu kerja / keeelakaan diluar waktu kerja")
yang dialami Pegawai / Outsoureing sesuai Keputusan Direksi PT PLN (persero) NO.092.K/DIR/2005,
yang mengakibatkan Pegawai / Outsoureing korban keeelakaan dengan data sebagai berikut :
1. Nama .............................................. No.lnduk / Identitas : .

Jabatan / Pekerjaan
Unit Perseroan /
Perusahaan
Kondisi Korban tanpa luka / luka ringan / luka parah / sa kit / tewas") sesuai Surat
Keterangan Dokter (Bentuk K.K.4 terlampir).
Kerugian pekerja
Kerugian Perseroan
2. N a m a ............................................... No.lnduk /Identitas : .

Jabatan / Pekerjaan
Unit Perseroan /
Perusahaan
Kondisi Korban tanpa luka / luka ringan / luka parah / sakit / tewas*) sesuai Surat
Keterangan Dokter (Bentuk K.K.4 terlampir).
Kerugian pekerja
Kerugian Perseroan
Demikian ketetapan ini dibuat untuk diproses lebih lanjut oleh Pejabat SDM Perseroan / Perusahaan
") .
.. , 20 .
.................................................. " )
................................ , .
*) Coretyang tidak perlu

••") Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Perseroan
lV-S
Lampi[an-IV Keputusan Direksi PT PLN (PerseroJ _
Nomar : 092.K/DIR/2005
Formulir
JAMSOSTEK
3c
SURAT KETERANGAN DOKTER

-
Laki-Iaki
Rumah
Puskesmas
Resume'
Rinqan
Dokter
Tidak
Sembuh
a.
Setelah
Nama
Tanggal:Swasta
Tindakan
Lamanya
Diagnosis
Denaan
Sakit
Poliklinil<
Biasa
NamadaDat
Penilaian
Diberikan
ini
'):bekeria
tanpa
Perusahaan
Peremouan
cacad
sembuh
Tenaga
diagnosis
yang :::Kerja
istirahat
perawatan
selesai
saya,
cacad sama
penyakit
kerjaJ
ia
dilakukan sekali
penyakit
pengobatan
dokrer
akibat
No.
No.
I pengobatan
dapat kerja
Tlo.:
Tlo,:
melakukan
akibat
: ")sld tanggal
kerja dari :
:BENTUK
: tanggal :
Jenis
NO.KPA:
NPP:
.K.5 h7. a.Nama;
a.
Kelamin:6. (khususkarenauntukhubungan
penyakit yang timbul I Kode Pos :
5. 4.b. 1.
8. Dibuat Pendaftaran
oleh dokter (Bentuk
3.
2. Nomor Akte
11. Keterangan Pengawasan
lain-lain yang K.K.1)
perlu
Meneranokan denoan sesunoouhnya
Dibuat dengan sesungguhnya
Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa Jabatan Tanggal
Laperan Kecelakaan ini dikirim :

Warna Putih, Merah dan Merah Jambu lee Kantor Depnaker setempat
Warna kuning untuk arsip Perusahaan
Warna Hijau dan Siru untuk Badan Penyelenggara Asuransi (Jamsostek dsb.)
IV-6
L-ampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN (Persero) .
. Nomor : 092.K/DIR/2005
Form. PKD-2

terbit Surat Keteranqan Dokter
PT PLN (PERSEROl
............................
SURATPENETAPANTERDAPATNYA
PENY AKIT YANG TIMBUl KARENA HUBUNGAN KERJA
Nomor : .
Berdasarkan Surat Keterangan Dokter (Bentuk K.K.5 terlampirl, kami tetapkan bahwa telah terdapat
penyakit yang timbul karena hubunga kerja sesuai Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
No.092.K/DfR/2005, yang diderita Pegawai / Outsoureing dengan data sebagai berikut :
1. Nama .............................................. No.lnduk / Identitas: .

Jabatan / Pekerjaan
Unit Perseroan /
Perusahaan
Kondisi Korban menderita penyakit yang timbul karena hubungan kerja, berakibat eaeat
kekurangan fungsi
Jenis Penyakit
2. Na m a ...... '" .. , NO.Indu k / Ide ntitas: .

I Jabatan / Pekerjaan
Unit Perseroan /
Perusahaan
Kondisi Korban menderita penyakit yang timbul karena hubungan kerja, berakibat eaeat
kekurangan fungsi
Jenis Penyakit
Demikian penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya .
...................... , 20 .
.. ................................................ ** )
. .

* *) Ditanda tang ani oleh Pimpinan Unit Perseroan
IV-7
Lampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN (Persera)
Nomar : 092.K/D/R/2005
Form. PTo'
terbit Berita Acara Kecelakaan
PT PLN (PERSERO)
SURAT PENETAPAN TUNJANGAN TEWAS PADA SAAT KECELAKAAN KERJA /

TUNJANGAN KEKURANGAN FUNGSI AKIBAT PENYAKIT YANG TIMBUL
KARENA HUBUNGAN KERJA *) YANG DIALAMI PEGAWAI
Nomor : .
Berdasarkan Berita Aeara Keeelakaan No tang gal .

kami tetapkan bahwa telah terjadi keeelakaan pada waktu kerja / keeelakaan diluar waktu kerja /
penyakit yang timbul karena hubungan kerja *) yang dialami Pegawai sesuai Keputusan Direksi PT
PLN (Persero) NO.092.K/DIR/2005 yang mengakibatkan Pegawai korban keeelakaan dengan data
sebagai berikut :
1. Nama No.lnduk
Jabatan
Unit Perseroan
Kondisi Korban tewas sesuai Surat Keterangan Dokter (Bentuk K.K.4 terlampir) / eaeat
kekurangan fungsi sesuai Surat Keterangan Dokter (Bentuk K.K.4
terlampir) *).
Kepada keluarga almarhum / almarhumah *) pegawai sesuai Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
tersebut, diberikan tunjangan tewas sebesar sebesar Rp .
( terbilang ) atau
Kepada pegawai sesuai Keputusan Direksi PT PLN (Persero) tersebut, diberikan tunjangan eaeat
kekurangan fungsi sebesar Rp .
( t e r b iIa n 9 )
2. N a m a ..................................................... No. Induk : .

Jabatan
Unit Perseroan
Kondisi Korban tewas sesuai Surat Keterangan Dokter (Bentuk K.K.4 terlamp/r) / eaeat
kekurangan fungsi sesuai Surat Keterangan Dokter (Bentuk K.K.4
.f
terlampir) 4).
Kepada keluarga almarhum / almarhumah 4) pegawai sesuai Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
tersebut, diberikan tunjangan tewas sebesar sebesar Rp .
( terbi Iang .............................................................................................................) atau
Kepada pegawai sesuai Keputusan Direksi PT PlN (Persero) terse but, diberikan tunjangan caeat
kekurangan fungsi sebesar Rp .
( terbilang )
Demikian penetapan tunjangan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya .
...................... , 20 .
................................................ 4* )
••••••••••••••• ••• •••••••••••• ••••••••••••••••••••• 4 ••
") Coret yang tidak perlu
44) Ditanda tangani oleh Pejabat SDM Perseroan
IV-8
Lampiran-IV Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 092.K/D/RI2005
Form. PT·2
Diterbitkan 2 x 24 jam setelah terbitnya
Surat Keterangan Dokter
lR&antldl" J(I( 4. :=trAil Kt( ~1
PT PLN (PERSERO)
............................
SURAT PENETAPAN TUNJANGAN TEWAS I CA CAT *) SETELAH MEMPEROLEH

PERAWATAN AKIBAT KECELAKAAN I PENYAKIT YANG DIALAMI PEGAWAI
Nomor : .
Berdasarkan Surat Keterangan Dokter (8entuk KK.4 atau 8entuk KK.5 terlampir) dari Rumah Sakit
yang ditunjuk oleh Perseroan, yang menyatakan bahwa peegawai setelah memperoleh perawatan
akibat keeelakaan kerja / penyakit yang timbul karena hubungan kerja yang dialami pegawai, dengan
data sebagai berikut :
1. Nama ....................................................... No. In d u k : .

Jabatan
Unit Perseroan
Kondisi eaeat tetap sebagian / eaeat total / eaeat kekurangan fungsi / meninggal
dunia .)
Kepada pegawai keluarganya .) sesuai Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No.

diberikan tunjangan caeat tetap sebagian / caeat total /
I cacat kekurangan fungsi / tewas .) sebesar Rp.
( t e r b iI a n 9 )
2. Na m a ....................................................... No. Induk : .. , .

Jabatan
Satuan Administrasi
Kondisi eaeat tetap sebagian / eaeat total / cacat kekurangan fungsi / meninggal
dunia .)
Kepada pegawai / keluarganya sesuai Keputusan

*) Direksi PT PLN (Persero) No.
diberikan tunjangan cacat tetap sebagian / cacat total /
cacat kekurangan fungsi / tewas .) sebesar Rp.
i
( t e r b Ia n 9 ...................................................••............................................................... )
Demikian penetapan tunjangan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya .
....................... 20 .
................................................•• )
............................................ , .

* *) Ditanda tangani oleh Pejabat SDM Perseroan
IV-9
LiJr(lpiran-V Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor. 092.K/DIR/2005.
CARA PENG/S/AN FORMULlR PEMER/KSAAN, PELAPORAN

DAN ANALlSIS KECElAKAAN
I. DATA UMUM
A. Identitas Perseroan
1. Nama Perseroan
Contoh: PT PLN (Persero) Sektor Belawan
2. Alamat Perseroan diisi sesuai dengan yang ada pada Wajib Lapor Ketenagakerjaan (UU
No. 7/1981). Apabila belum ada diisi menurut alamat Satuan Administrasi dilengkapi bagian
/ unit temp at kerja Satuan Administrasi yang berdiri sendiri.
3. Nama pengurus diisi sesuai dengan yang ada pada Wajib Lapor Ketenagakerjaan dan
apabiJa belum ada diisi dengan nama penanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
4. Alamat pengurus diisi sesuai dengan domisili resmi yang bersangkutan berdasarkan KTP.
B. Informasi Keeelakaan
1. Tempat, tanggal dan jam keeelakaan diisi menurut tempat dimana terjadinya keeelakaan,
tanggal dan jam keeelakaan.
Contoh :
Dibagian instalasi pendingin Unit I PLTU
Tanggal 10 Agustus 2005, jam 11.00 WIB
2. Sumber laporan menurut berita yang diterima.

Contoh :
Laporan lisan (telpon) dari Kepala Operator shift pagi.
3. Tanggal diterima laporan oleh Pejabat K3 / Ahli K3 diisi sesuai dengan berita yang
diperoleh dalam butir 2.
; Contoh :
10 Agustus 2005
4. Tanggal pemeriksaan diisi menurut tanggal pada waktu Tim Pemeriksa Keeelakaan
melakukan pemeriksaan setempat.
5. Atasan langsung adalah atasan yang memberikan perintah pekerjaan kepada korban sesuai
organisasi Perseroan.
6. Saksi adalah pegawai yang melihat / mendengar / mengetahui seeara langsung proses
terjadinya keeelakaan.
C. Lain·lain.
1. Ahli K3 diisi dengan ada atau tidak ada.

2. P2K3 diisi dengan ada atau tidak ada.
3. Program Jamsostek diisi dengan ada atau tidak ada
4. Unit Kerja SP diisi dengan ada atau tidak ada.
5. Jumlah tenaga kerja, diisi jumlah seluruh tenaga kerja yang ada di Satuan Administrasi
atau bagian / unit dari Satuan Administrasi dimana keeelakaan terjadi.
6. Asuransi lainnya, diisi jenisasuransi selain asuransi Jamsostek.
11. DATA KORBAN
1. Jumlah korban : diisi dengan jumlah seluruh korban pada kasus keeelakaan tersebut baik yang
tewas, luka berat maupun luka ringan. Jumlah tersebut kemudian dibagi menurut jenis kelamin
yang diisikan pad a kolom laki-Iaki dan perempuan.
2. Nama: diisi menurut nama korban keeelakaan dan apabila kolom tersebut tidak eukup dapat
dibLJat daftar tersendiri.
Kolom umur diisi menurut masing-masing umur korban dan kolom kode diisi menurut nomor
kode pembagian kelompok umur.
Kolom kode yang kosong diisi menurut petunjuk nomor kolom kode yang ada.
3. Akibat keeelakaan : diisi sesuai dengan keadaan korban manusia.

Keadaan keeelakaan (bukan korban manusia).
Luka parah adalah luka yang. mengakibatkan cacat tetap, yaitu kehilangan atau tidak
berfungsinya salah satu atau beberapa organ tubuh atau gangguan jiwa. Apabila
V·1
Lampiran- V Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
memerlukan perawatan medis dua har; atau lebih dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
meskipun tidak ada akibat cacat tetap, termasuk dalam klasifikasi luka parah.
Luka ringan adalah luka yang memerlukan perawatan medis sehingga tidak dapat
melakukan pekerjaan tidak lebih dari 1(satu) hari.
4. Keterangan cidera diisi menurut bagian tubuh korban yang mendapat cidera.
Contoh : Kaki.
Untuk kolom kode diisi dengan Nomor A.10 sesuai dengan petunjuk kolom kode yang ada.
Apabila diperlukan sesuai dengan jumlah korban dapat dibuatkan daftar tersendiri.
Ill. FAKTA YANG DIDAPAT

Didalam kolom in; fakta yang ada dibagi dalam 2 (dua) kelompok besar yaitu kondisi yang
berbahaya (unsafe condition) dan tindakan rang berbahaya (unsafe act).
1. Kondisi yang berbahaya

Untuk menentukan kondisi yang berbahaya digunakan pedoman sebagai berikut :
- Catat dan daftar semua kondisi yang tidak aman baik dilihat seeara mekanis maupun fisik
yang benar-benar mendukung terjadinya kecelakaan. Kondisi ini tetap akan menimbulkan
kecelakaan walaupun tindakan berbahaya tidak ada.
2. Tindakan Yang Berbahaya.

Untuk menentukan tindakan yang berbahaya sama halnya dengan yang dugunakan dalam
menentukan kondisi berbahaya yaitu dengan berpedoman sebagai berikut :
- Inventarisir semua tindakan-tindakan yang menyimpang dari prosedur semestinya yang
tidak aman dan benar-benar mendukung atau mendasari penentuan type kecelakaan yang
telah dipilih atau ditetapkan.
Tindakan berbahaya dimaksud dapat berasal dari si korban sendiri atau rekan sekerja atau
orang lain yang berada disekitarnya.
I
IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
Diisi secara kronologis tentang terjadi kecelakaan dengan cara mengumpu/kan informasi dari
saksi-saksi yang ada.
Apabila tidak memungkinkan mendapt informasi ( tidak ada sumber informasil, Pejabat K3 / Ahli
K3 mengisi kemungkinan terjadinya keeelakaan berdasarkan logika setelah mempelajari jalannya
mesin / peralatan / proses dan cara kerja yang telah dilakukan oleh korban kecelakaan.
Disamping uraian terjadinya kecelakaan, juga sedapat mungkin dimasukkan dalam k%m ini
segala informasi yang kemungkinan dapat mempengaruhi korban dalam melakukan pekerjaannya.
Contoh :
Dalam keadaan sakit

Kurang tidur
Marah-marah. dsb.
a. Pilihlah benda, bahan, zat atau pemapar lainnya yang tidak aman dan apabila dieliminir maka
kecelakaan yang bersangkutan tidak akan terjadi.
b. Apabila tidak terdapat benda, bahan atau zat yang berbahaya / tidak aman sebagaimana
dimaksud butir a, maka pilihlah benda atau bahan atau zat yagn kontak langsung dengan
korban.
Contoh :
Terjepit Conveyor
Kolom kode yang diisi adalah 85
VI. TYPE KECELAKAAN.

Cara untuk menentukan type kecelakaan yang paling mendekati yaitu berdasarkan proses
terjadinya hubungan atau kontak antara sumber kecelakaan dengan luka atau sa kit yang diderita
korban.
Contoh : terjepit saringan

Type keeelakaan berdasarkan penggo/ongan adalah : tertangkap pada, dalam dan diantara
benda (dalam hal ini adalah tertangkap diantara dua benda) dengan kolom kode yang diisi C3.
VII. PENYEBAB KECELAKAAN.

Untuk menetapkan sebab utama kecelakaan yang terdiri dari kondisi yang berbahaya dan
tindakan yang berbahaya adalah diambil salah satu dari fakta yang didapat dengan mengisi
V-2
Lampiran- V Keputusan D;reks; PT PLN (PerseroJ
Nomor. 092.KlD/R/2005.
kolom Kode D dan E. Apabila terdapat lebih dari satu kondisi dan tindakan berbahaya, maka
dipilih salah satu diataranya yang paling erat kaitannya dengan type keeelakaan yang ditentukan.
VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN.

Syarat yang diberikan untuk meneegah agar kasus keeelakaan yang serupa tidak terulang
kembali adalah dengan cara menetapkan tindakan yang harus diambil dan apabila dilakukan
maka kecelakaan tersebut tidak akan terjadi.
IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT.

Adalah tindakan yang dilakukan oleh Pejabat K3 / Ahli K3 setelah dilakukan pemeriksaan dan
pengkajian kecelakaan.
Tindakan terse but dapat berupa antara lain:
• Rekomendasi kepada Pimpinan Perseroan untuk menetapkan kebijakan / tindakan korektif
lebih lanjut dalam kaitan kasus-kasus keeelakaan yang serupa.
• Penyidikan terhadap penanggung jawab terjadinya keeelakaan.
• Pembinaan kepada petugas yang bersangkutan yang perlu segera dilakukan di Perseroan
yang bersangkutan.
• dan sebagainya.
X HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN.

Adalah hal-hal yang berkaitan dengan kasus keeelakaan misalnya :
• Dampak terhadap Iingkungan, peralatan atau pegawai lainnya.
• Pengalaman atau latar belakang korban.
• dan sebagainya.
Disamping itu dapat dilaporkan juga jum/ah jam kerja per hari dari se/uruh karyawan da/am jam,
I serta jum/ah had orang yang hi/ang da/am had orang.
XI KOLOM KODE.
Pada sebelah kanan bentuk pengkajian terdapat kolom empat persegi (kotak) yang diperlukan
untuk mengisi kode dari isi laporan. Kolom tersebut sebagian ada yang telah terisi dan sebagian
masih kosong.
Cara mengisi kolom yang masih kosong tersebut sesuai dengan daftar sebagai berikut :
1. Data Korban.
A Jumlah korban
A1 Jumlah korban laki-Iaki
A2 Jumlah korban perempuan
A3 Umur korban dikelompokkan berdasarkan usia :

A3.1 kurang dari 10 tahun
A3.2 antara 11 s/d 20 tahun
A3.6 lebih dari 51 tahun
Akibat Kecelakaan
A4 Jumlah korban yang tewas ( TWS )

A5 Jumlah korban yang luka parah ( LP )
A6 Jumlah korban yang luka ringan ( LR )
Keterangan cidera / bagian tubuh yang eidera

A7 Kepala
AS Mata
A9 Telinga
A 10 Badan
A 11 Lengan
A 12 Tangan
A 13 Jari tangan
A 14 Paha
V-3
Lamplran- V K eputusan D,reKSI F i F!..N (PerSeroj
A 15 Kaki
A 16 Jari kaki
A 17 Organ tubuh bagian dalam
2. Sumber Kecelakaan.
815
81 Mesin (masin pons, mesin press, mesin gergaji, mesin bor, mesin tenun, dll).
82
87
86
814
8S
89
818
88
816
817 Penggerak mula dan pompa {motor bakar, pompa angin/Kompressor, pompa air,
811
84
812
813
810 kipas angin, penghisap udara, dill.
83
Lift (lift untuk orang atau barang baik yang digerakkan dengan tenaga uap, iistrik,
hydraulik, dill.
Pesawat angkat (keran angkat, derek, dongkrak, takel, iir, dll).
Conveyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll).
Pesawat angkut (lori, fork-lift, geribag, mobil, truck, cerobong penghantar, dll).
Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll).
Perkakas kerja tangan (pahat, palu, pisau, kapak, dll).
Pesawat uap dan bejana tekan (ketel uap, bejana uap, pemanas "fr, pengering
uap, botol baja, tabung bertekanan, dll).
Peralatan listrik (motor listrik, generator, transformator, ornamen iistrik, zekering,
sakelar, kawat penghantar, dll).
Bahan kimia (bahan kimia yang mudah meledak atau menguap, bere:un, korosif,
uap logam, dll)
Oebu berbahaya (debu yang mudah meledak, debu organik. debu anorganik
seperti debu asbes, debu silika, dll).
Radiasi dan bahan radioaktif (radium, cobalt, sinar ultra, sinar infra, dll).
Faktor lingkungan (contoh: suhu iklim kerja, tekanan lebih, getaran, bising,
penerangan, dill.
8ahan mudah terbakar dan benda panas (lak, film, minyak, kertas, k2DUk, dll).
8inatarg (serangga, cacing, binatang buas, bakteri, dll).
Permukaan lantai kerja (iantai, bordes, jalan, pelataran, dll).
Lain-lain (perancah, tangga, peti, kaleng, sampah, benda kerja, dll).
3. Tipe Kecelakaan.
Cl Terbentur (pada umumnya menunjukkan kontak atau persinggungan dengan

benda tajam atau benda keras yang mengakibatkan tergores. terpotong,
tertusuk, dill.
C2 Terpukul (pada umumnya karena yang jatuh, meluncur, melayang, bergerak, dill.
C3 Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit. tertimbun,
tenggelam, dll).
C4 Jatuh dari ketinggian yang sama.
CS Jatuh dad ketinggian yang berbeda.
C6 Tergelindir.
C7 Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan temperatur, tekanan udara,
getaran, radiasi, suara, cahaya, dll).
C8 Penghisapan, penyerapan (menunjukkan proses masuknya bahan "tau zat ber-
bahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan ataupun kulit dan yang pada
umumnya berakibat sesak nafas, keracunan, mati lemas, dll).
C9 Tersentuh aliran Iistrik.
Cl0 Lain-lain.
4. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition).
01 Pengamanan yang tidak sempurna (sumber kecelakaan tanpa alat pengamanan,

atau dengan alat pengaman yang tidak mencukupi atau rusak atau tidak berfung-
si, dill.
02 Peralatan/bahan yang tidak seharusnya (mesin, pesawat, peralatan atau bahan
yang tidak sesuai atau berbeda dad keharusan, faktor lainnya, dll).
03 Kecacatan, ketidaksempurnaan (kondisi atau keadaan yang tidak semestinya
misalnya : kasar, licin, tajam, timpang, aus, retak, rapuh, dill.
04 Pengaturan, prosedur yang tidak aman (pengaturan prosedur yang tidak
aman pada atau sekitar sumber kecelakaan, misalnya : penyimpangan, peletakan
yang tidak aman, diluar batas kemampuan, pembebanan lebih, faktor psikososial,
dll).
05 Penerangan tidak sempurna (kurang cahaya, silau, dill.
V-4
Lampiran-V Keputusan Direksi PT Pi.N (PerserOI
Nomor. 092.K/DIRI2005.
06 Ventilasi tidak sempurna (pergantian udara segar yang kurang, sumber udara
segar yang kurang, dill.
07 Iklim kerja yang tidak am an (suhu udara yang terlafu tinggi atau terlalu rendah,
kelembaban udara yang berbahaya, faktor biologi, dill.
OB Tekanan udara yang tidak am an (tekanan udara yang tinggi dan yang rendah,
dll).
09 Getaran yang berbahaya (getaran frekuensi rendah, dll).
010 Bising (suara yang intensitasnya melebihi nilai ambang batas).
011 Pakaian, kelengkapan yang tidak aman (sarung tangan, respirator, kedok sepatu
keselamatan, pakaian kerja, dll, tidak tersedia atau tidak sempurna/cacat/rusak,
dll).
012 Kejadian berbahaya lainnya (bergerak atau berputar terlalu cepat atau terlalu
lambat, peluncuran benda, ketel melendung, konstruksi retak, korosi, dll).
5. Tindakan Berbahaya (Unsafe Act).
El Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa mengamankan, lupa memberi tanda

/ peringatan.
E2 Bekerja dengan kecepatan berbahaya.
E3 Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan, mengubah, dll).
E4 Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa peralatan.
E5 Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur, menggabungkan dan seba-
gainya dengan tidak aman (proses produksi).
E6 Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman (ergonomi).
E7 Bekerja pad a obyek yang berputar atau berbahaya (misalnya membersihkan,
mengatur, memberi pelumas, dill.
EB Mengalihkan perhatian, mengganggu, sembrono/dakar, mengagetkan dll).
E9 Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan.
/ El0 Lain-lain.
PERHITUNGAN TINGKAT KEKERAPAN (FR) OAN TINGKAT KEPARAHAN (SR) KECELAKAAN
Dari laporan-Iaporan terjadinya kecelakaan, dapat dihitung tingkat kekerapan (FR) dengan
menggunakan rumus :
Jumlah kecelakaan X 1.000.000

FR
Jumlah jam orang
Sedangkan tingkat keparahan (SR) dihitung dengan menggunakan rumus :
Jumlah hari kerja hilang X 1.000.000

SR
Jumlah jam orang
Hari kerja hilang dapat disebabkan karena sejumlah pegawai menderita sa kit, berhalangan masuk
kerja, izin tidak masuk kerja atau dinyatakan cacat (setelah memperoleh perawatan akibat
kecelakaan) pada periode waktu pengamatan (triwulanan, tahunan)
Waktu kerja per orang diambil rata-rata 8 jam / hari atau 40 jam / minggu.
1 (satu) tahun = 152 minggu = (152 X 40) jam kerja = 6080 jam kerja
Hak cuti dalam 1 (satu) tahun = 12 hari kerja = (12 X 8) jam kerja = 96 jam kerja
Jam kerja efektif dalam 1 (satu) tahun = (6080 - 96) jam = 5984 jam atau dalam 1 (satu ) triwulan
= (5984 : 4) jam = 1496 jam
Jumlah jam orang untuk 1 (satu) triwulan = Jumlah pegawai X 1496

Jumlah jam orang untuk 1 (satu) tahun = Jumlah pegawai X 5984
TABEL-TABEL KERUGIAN HARI KERJA YANG HILANG KARENA CACAT

A. Untuk kerugian hari kerja yang hilangdari anggota badan karena cacat sebagian / total atau
menurut i1mu bedah :
1. Tangan dan jari-jari
V-5
Lampiran- V Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor. 092. K/DIR/2005.
200 - Jari-jari
150
100
240
120
300
200
500
400
60
50
450
Manis
100
75
600
Telunjuk
Tengah
Kelingking 600
300
900 3000
Ibu jari
Amputasi seluruh atau
Tangan sampai pergelangan
2. Kaki dan jari-jari

75350
35 lainnya
150 -
150
600
Jari-jari Ibu jari300 2400
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang
3. Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 I
4. Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000

Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500
B. Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800

Kedua mata dalam satu kasus keeelakaan 6000
Satu telinga 600
Dua telinga dalam satu kasus keeelakaan 3000
C. Lumpuh Total dan Tewas
Lumpuh total yang menetap 6000

Tewas
6000
Catatan :
V-6
Lampiran-V Keputusan Direl<si PT PLN (PerseroJ
Nomor. 092. K/DIR/2005.
Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang, kerugian hari kerja yang hilang adalah
sebesar jumlah hari sesungguhnya.
PERHITUNGAN RASIO KECELAKAAN (ACCIDENT RATIO)
Jumlah keeelakaan
Rasio Keeelakaan
Jumlah pegawai
V-7

SK Dir 092 DIR 2005 Pedoman Keselamatan Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Dir 092 DIR 2005 Pedoman Keselamatan Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT PLN (PERSERO)

KEPUTUSAN DIREKSI PT PlN (PERSERO)

Nomor. 092. K I DIR I 2005

PEDOMAN KESELAMATAN KERJA DI L1NGKUNGAN PT PLN (PERSERO)

DIREKSI PT PLN (PERSERO)

Mengingat 1. i Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 1970;

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PEDOMAN KESELAMATAN KERJA

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

4. K,lIltor Pusat ndalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat .

2 14. Outsourcing .•. (

J 25. Aud;t •........... ~

MAKSUD DAN TUJUAN

KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT YANG TIMBUL KARENA HUBUNGAN KERJA

(1) Keeelakaan k~ria.:

b. Keeelakaan diluar waktu kerja :

(2) Penyakit yang timbul karena hubungan kerja :

a. Tidtlk memberikan penyuluhnn keselamatan ketenagalistrikan serta pendidikan dan pelatihan

c. Tidak melaksanakan identifikasi bahaya danpenilaian resiko di tempat kerja.

n. Tidak melaksanakan inspeksi keselamatan ketenagalistrikan secara berkala pada tempat-tempat

o. Tidak menunjuk / menetapkon Pengawas pekerjaan yang memiliki kompetensi di bidang

Ketentuan tentnng NAB terdapat pada Lampiran Keputusan ini.

b. Kerusaknn bangunan / sarann usaha milik Perseroan.

PERLlNDUNGAN DAN PENCEGAHAN TERHADAP TERJADINYA KECELAKAAN KERJA

Kegiatan Perlindungan dnn Peneegahan Keeelakaan Kerja

Q. MelQkukQn identifikasi bQhaya dan penilaiQn resiko di tempat kerja.

c. Menunjuk / menetn['lkan Pengawas yang memiliki kompetensi di bidang keselamatan untuk

b. Melengk(jpi scrtifiknt kompetensi bagi Pelaksana pekerjaan sebagai tenaga teknik

Keeel8ka8n Kerja Y8ng Dominan

Pelaksana8n Pekerj8an Berpotensi Bahava

Kemampuon untuk mengikutsertakan kelompok kerja I para Pelaksana pekerjaan delam

Kem&mpuon untuk menerapkon prosedur tatalaksana penanggulangan keadaan darurat dalam

Dafti.lr ni.lma Pennnggung-jawab pekerjaan, Pengawas pekerjaan dan Pelaksana pekerjaan.

Sumt pendeiegasinn tugas.

Permintaan ijin peinksanaan pekerjaan.

Doftar periksa (check list) pengamanan instalasi.

Pemeriksai.ln kesii.lpi.ln Pelaksnna pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan (kondisi jasmani I

Pembagian tugas Pcluksana pekerjaan dun penggunaan APD.

Tindakan pelepasiln orerasi I Manuver pembebasQn te9QngQn (OFF).

Pcrnyataun Jcros operasi I bebCls tegangan.

Pernyat<Jan pekcrjf1<ln selesni (oleh regu Pelnks<Jna pekerjaan ter2khir)

Tindolwn JTl[lsuk ke operasi I Manuver pemberinn tegangan (Of'J).

Ev(]lu(]si keseiomnton reloksanaan pekerjaan.

PENYELESAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

Pemeriksaan Sctempat Terjadinya Keceiakaon Kerja

(1) PemeriksCliln setemOi1t terjaciinY<l kecelakaan kerjo :

Hi.lk-hak Pegawai dan Outsoureing Yang Mengalami Kecelakaan Kerja

PELAPORAN DAN STATISTIK KECELAKAAN KERJA

Juml8h keeelakaan X 1.000.000

Jumlah hari kerja hilang X 1,000.000

c. AnDlisis Lapori"1n TriwulDnDn Keeelakaan (Form AL TK)

STANDARISASI KESELAMATAN KERJA

KINERJA KESELAMATAN KERJA

KOMITE KESELAMATAN KETENAGALlSTRIKAN

MANAJEMEN KESELAMAT AN KETENAGALlSTRIKAN

14 13) Un;., ....•......... (

PENGAWASAN OAN PEMBINAAN KESELAMATAN KERJA

SANKSI-SANKSI KESELAMATAN KERJA

(1) Sanksi ndministrotip dCln kewajiban dari Perseroan :

I. Tabel Prosentase Tunjangan Caeat tetap, sebagian dan

Dan Cacat Lainnya I. 1 - 4

11. Jenis Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja 11.1 - 1

Ill. Nilai Ambang Batas 111.1 -7

IV. Bagan Alir Laporan Keeelakaan IV.1- 9

V. Cara Pengisian Formulir Pemeriksaan Pelaporan Dan