Model A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 474.3/ 19 /Sukajadi/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama MELLY FITRIYANI
Jns. Kelamin :Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 06 Mei 1989

Tempat Meninggal : J;, Serasi I No.20 RT.02 RW.01 Kel. Sukajadi

NIK 1671104605890008

Telah meninggaldunia pada:

Tanggal : Selasa/12 Juli 2022
Pukul :12.35

Di : Rumah Sakit

Disebabkan Karena Sakit

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

4
Sukajadi, 10 Juli 2022
LURAH SUKAJADI
KELURA
3KA JA
HALIMAN TORI,S.Ag
NIP
TAL
19660510200701105