PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 KALIJATI
Alamat 1: Jalan Hamerang Ds.Tanggulun Timur Kec.Kalijati Kab.Subang 41271
Alamat 2: Jalan Protokol Lanud Suryadarma Kalijati Kab.Subang 41271
0260-462196
NS : 101021902007 NIS : 102950 NPSN : 20246319 email : smpn4kalijati@yahoo.co.id
S

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bapak / Ibu Wali Murid
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pengembangan kegiatan extra kulikuler siswa SMP Negeri 4 Kalijati, khususnya yang mengikuti
kegiatan PMR. Dengan ini kami bermaksud akan mengadakan Pelantikan Anggota PMR, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 1 Nopember 2015
Acara : Pelantikan Anggota PMR SMP Negeri 4 Kalijati
Tempat : SMP Negeri 4 Kalijati

Sehubungan dengan ini maka kami selaku pengurus PMR SMP Negeri 4 Kalijati memohon izin dari Bapak / Ibu
wali murid agar memperbolehkan putra – putrinya agar mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Kalijati, 29 Oktober 2015

Mengetahui, Pembina
Kepala SMP Negeri 4 Kalijati

SUHENDAR, S.Pd. M.MPd. KARINDA GIAMIRTY, S.Pd.

NIP. 19620827 198305 1 002 NUPTK. 8360 7686 6921 0013

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gunting di sini

PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali murid :

Nama : .............................................................
Kelas : .............................................................

Dengan ini saya (Mengizinkan / Tidak Mengizinkan)* Putra / Putri kami untuk turut serta dalam kegiatan tersebut.

*) Coret yang tidak perlu

Kalijati, ............................2015
Orang tua/wali Murid

..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 KALIJATI
Alamat 1: Jalan Hamerang Ds.Tanggulun Timur Kec.Kalijati Kab.Subang 41271
Alamat 2: Jalan Protokol Lanud Suryadarma Kalijati Kab.Subang 41271
0260-462196
NS : 101021902007 NIS : 102950 NPSN : 20246319 email : smpn4kalijati@yahoo.co.id
S

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bapak / Ibu Wali Murid
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pengembangan kegiatan extra kulikuler siswa SMP Negeri 4 Kalijati, khususnya yang mengikuti
kegiatan Seni. Dengan ini kami bermaksud akan mengadakan Pelantikan Anggota Seni, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 1 Nopember 2015
Acara : Pelantikan Anggota Seni SMP Negeri 4 Kalijati
Tempat : SMP Negeri 4 Kalijati

Sehubungan dengan ini maka kami selaku pengurus Seni SMP Negeri 4 Kalijati memohon izin dari Bapak / Ibu
wali murid agar memperbolehkan putra – putrinya agar mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Kalijati, 29 Oktober 2015

Mengetahui, Pembina
Kepala SMP Negeri 4 Kalijati

SUHENDAR, S.Pd. M.MPd. KARINDA GIAMIRTY, S.Pd.

NIP. 19620827 198305 1 002 NUPTK. 8360 7686 6921 0013

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gunting di sini

PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali murid :

Nama : .............................................................
Kelas : .............................................................

Dengan ini saya (Mengizinkan / Tidak Mengizinkan)* Putra / Putri kami untuk turut serta dalam kegiatan tersebut.

*) Coret yang tidak perlu

Kalijati, ............................2015
Orang tua/wali Murid

..................................................
 …………….. Potong Disini…………………
Susunan Acara dan Kegiatan
NO. Hari, Tanggal Waktu Kegiatan
1 14.00-14.30 Persiapan
2 14.30-15.00 Apel
3 15.00-16.45 Test dan cek perlengkapan
4 25 Januari 2014 16.45-17.00 Sholat Ashar
5 17.00-18.00 Istirahat, sholat, dan makan
6 18.00-21.00 Travelling
7 21.00-04.00 Tidur
8 04.00-05.00 Sholat Shubuh
9 05.00-05.30 Senam pagi
10 05.30-06.00 Makan
11 26 Januari 2014 06.00-06.15 Istirahat
12 06.15-08.30 Penyumpahan / Prosesi pelantikan
13 08.30-09.30 Baksos
14 09.30-10.00 Bersih-bersih dan pulang

Catatan :
1. Waktu berkunjung bagi tamu (Orang wali) dilakukan hanya dilakukan pada waktu
Tgl. 25/01/2014 Pkl. 16.45 – 18.00
Tgl. 26/01/2014 Pkl. 04.00 – 06.00