Kop Organisasi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kepala Satker/ Kepala Subbagian Umum
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa data isian pada formulir survei lapangan atas obyek
penilaian dengan rincian sebagai berikut:

No Kode Barang NUP Uraian BMN Jumlah Lokasi

1. 3020101003 3 Station Wagon 1 KPP Pratama

Ponorogo, jalan
2. 3020102003 2 Mini Bus (Penumpang 14 1
Gajah Mada No.
orang kebawah)
46, Ponorogo,
3. 3020104001 2 Sepeda Motor 1 Jawa Timur

4. 3020104001 3 Sepeda Motor 1

5. 3020104001 4 Sepeda Motor 1

6. 3020104001 7 Sepeda Motor 1

7. 3020104001 8 Sepeda Motor 1

Adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penilaian penjualan Barang Milik Negara (BMN) pada Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Ponorogo.

Ponorogo,

-------------------------