KOP

Mojokerto, ………………. 2023

Nomor : ……………………………….. Kepada

Sifat : Segera Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Belanja Hibah Barang kepada
Lampiran : 1 Bendel
Badan dan Lembaga Nirlaba,
Hal : Permohonan Pemeriksaan Tahap I Sukarela Bersifat Sosial
Kemasyarakatan - Pembangunan
TPS3R Desa Sumbertanggul Kec.
Mojosari Kab. Mojokerto

di –

TEMPAT

Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang telah diverifikasi oleh Tenaga Fasilitator Lapangan
bahwa pelaksanaan Pekerjaan Belanja Hibah Barang kepada Badan dan Lembaga Nirlaba, Sukarela
Bersifat Sosial Kemasyarakatan - Pembangunan TPS3R Desa Sumbertanggul Kec. Mojosari Kab.
Mojokerto telah mencapai fisik …….% (sesuaikan dengan angka di laporan), maka untuk itu kami
mengajukan pemeriksaan lapangan. Berikut Kami lampirkan Backup Volume, Gambar dan Laporan
Kemajuan untuk dijadikan periksa.

Demikian Surat ini kami sampaikan,atas kerjasamanya Kami ucapkan terimaksih.

KSM ……………………..

……………………………………..
Ketua

Tembusan :
- PPTK
- TFL
- Arsip