Surat Pernyataan CV - Shiroi Sakura 2021

CV.
SHIROI
SAKURA
KONTRAKTOR - LEVERANSIR
KPR BTN Yohana Ibo Blok D no.66 Doyo Baru Distrik Waibu
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / ANGGOTA TNI / POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Deruiter Hendrix Ibo

Alamat : KPR BTN Yohana Ibo Blok D no.66 Rw.02 RT.01 Doyo
Baru Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
Jabatan dlm perusahaan : Direktur
Adalah benar bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri dan saya bekerja penuh waktu pada
perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. Shiroi Sakura

Alamat Perusahaan : KPR BTN Yohana Ibo Blok D no.66 Rw.02 RT.01 Doyo
Baru Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
email : -
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sentani, 28 Mei 2021
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA
DERUITER HENDRIX IBO

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM

Bertindak Untuk dan
Atas Nama : CV. Shiroi Sakura
Alamat : KPR BTN Yohana Ibo Blok D no.66 Rw.02 RT.01 Doyo Baru
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Perusahaan kami sampai saat ini memiliki kinerja Baik serta tidak masuk dalam Daftar Sanksi
ataupun Daftar Hitam disemua instansi Pemerintah. Apabila surat pernyataan yang kami buat
ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku diwilayah Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan dengan penuh rasa
tanggung jawab .
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH

KEPADA KEPPRES NOMOR 54 TAHUN 2010 DAN
KEPPRES NOMOR 70 TAHUN 2012

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. SHIROI SAKURA yang beralamat di KPR BTN
Yohana Ibo Blok D no.66 Rw.02 RT.01 Doyo Baru Sentani. Dengan ini menyataan bahwa : Akan
tunduk dan patuh pada semua aturan/ketentuan - ketentuan yang tercantum didalam kepada
KEPPRES Nomor 54 thn 2010 dan KEPPRES Nomor 70 thn 2012, beserta semua petunjuk teknis
dan peraturan pelaksanaannya
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka
dengan nilai Pagu Dana senilai Rp. 271.764.000,00 (Dua ratus tujuh puluh satu juta
tujuh ratus enam puluh empat ribu rupiah).
2. Sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi yang kami tawarkan dalam
penawaran dan perjanjian kontrak.
3. Sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai jadwal yang kami tawarkan dalam dokumen
penawaran (kontrak) selama 90 (Sembilan puluh) hari kalender.
4. Sanggup melaksanakan dan taat sesuai persyaratan dan ketentuan yang tertuang dalam
dokumen kontrak.
Apabila ternyata kami tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan dalam
dokumen kontrak dan persyaratan yang kami sebutkan diatas serta tidak taat sesuai ketentuan
yang ditentukan, kami bersedia :
a. Surat Jaminan Pelaksanaan disita oleh Negara.
b. Dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ada.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan ini kami perbuat dengan
sebenar-benarnya.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa pemborongan yang
akan dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Jayapura Tahun anggaran 2021, maka
dengan ini saya menyatakan minat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan: Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka Kabupaten Jayapura
sampai selesai
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEBENARAN DOKUMEN KUALIFIKASI

YANG DISAMPAIKAN

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
Dengan ini menyatakan bahwa dokumen kualifikasi perusahaan kami, yang kami sampaikan
adalah benar, dan kami sanggup dituntut dipengadilan negeri Jayapura serta dimasukkan dalam
daftar hitam apabila ternyata data yang disampaikan palsu atau tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
dalam rangka pengadaan pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka

Kabupaten Jayapura pada Dinas Pendidikan Kabupaten Jayapura dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris Suprakoso, SH tanggal 21 Desember 1999 nomor : 27;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. SHIROI SAKURA
Koperasi)
2. Status :  Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : KPR BTN Yohana Ibo Blok D no.66 Rw.02
RT.01 Doyo Baru Sentani
No. Telepon : 085244410276
No. Fax : -
E-Mail : -
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha Jasa

: 1.000334.2603.2.0368
Konstruksi
2. Masa berlaku izin usaha : 27 JULI 2014
3. Instansi pemberi izin usaha : BUPATI JAYAPURA
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin Tempat Usaha : 3138/SITU/BUP-JP/2013

2. Masa berlaku izin : 03 JUNI 2013
3. Instansi pemberi izin : BUPATI JAYAPURA
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. No. Akte : 27
b. Tanggal : 21 Desember 1999
c. Nama Notaris : Suprakoso, SH
2. Akte Perubahan Terakhir
a. No. Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1. DERUITER HENDRIX IBO 474.4/662-II/B Direktur
2.
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Badan Usaha
1. DERUITER HENDRIX IBO 474.4/662-II/B Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Persentase

1.
2.
3.
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.956.150.5-952.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No.__________ tanggal__________
terakhir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir) : No.__________ tanggal__________
1) PPh Pasal 21 No.__________ tanggal__________
:
2) PPh Pasal 23 No.__________ tanggal__________
3) PPh Pasal 25/Pasal 29 No.__________ tanggal__________
4) PPN
b. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
:
pengganti huruf b dan c)]
G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai

Bidang/ Kontrak
Pembuat Komitmen Menurut
Nama Sub
No. Paket Bidang Lokasi No / BA
Pekerjaan Pekerja Alamat/
Nama Tangg Nilai Kontrak Serah
an Telepon
al Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
Pengalam Tahun
N Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Kemampuan
Nama an Kerja Sertifikat/
o lahir Pendidikan Spesialisasi Manajerial
(tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
Jenis Merk Bukti

Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas dan Milik/Sewa-
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan tipe Beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi
Tugas/Pejabat Kontrak Progres Terakhir
Bidang/ Pembuat Komitmen
Nama
No. Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai : Rp………………,-
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
Nomor : 5/SS/TWR-DP/KAB.JAP/V/2021
Lampiran : --
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Langsung Barang/Jasa
Dinas Pendidikan Kabupaten Jayapura
di -
Sentani
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan

nomor: 06.1/UND/PBJ-FIS/PL/DP/2021 tanggal 25 Mei 2021 dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pengadaan dan Pemberian Penjelasan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka sebesar
Rp 271.757.000,00 (Dua ratus tujuh puluh satu juta tujuh ratus lima puluh tujuh ribu rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 90(Sembilan puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran;
2. Daftar Kuantitas dan Harga dan Rekapitulasinya;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
4. Dokumen isian kualifikasi
5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang
terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli”
dan “Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur
CV. SHIROI
SAKURA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Yang bertandatangandibawahini :

Bertindak Untuk dan
Sentani
Telepon / Facs : 085244410276
e_mail : -
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan dan menyelesaikan Pekerjaan

Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka dengan biaya sebesar Rp 271.757.000,00
(Dua ratus tujuh puluh satu juta tujuh ratus lima puluh tujuh ribu rupiah).
Demikian surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila kami tidak bisa menyelesaikan tepat waktu
maka kami siap diberi sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Atas perhatian disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
CV. SHIROI SAKURA

Direktur

Surat Pernyataan CV - Shiroi Sakura 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan CV - Shiroi Sakura 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deruiter Hendrix Ibo

Nama Perusahaan : CV. Shiroi Sakura

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deruiter Hendrix Ibo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan :

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEBENARAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deruiter Hendrix Ibo

dalam rangka pengadaan pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deruiter Hendrix Ibo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. Status :  Pusat Cabang

1. No. Surat Izin Usaha Jasa

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Tempat Usaha : 3138/SITU/BUP-JP/2013

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai

H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis Merk Bukti

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Sentani, 28 Mei 2021

DERUITER HENDRIX IBO

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Perpustakaan SD Inpres Kamiyaka

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan

Sentani, 28 Mei 2021