JPK/PPT/1009-2019

JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

BORANG PERAKUAN PANEL PEMBANGUN STANDARD

BAGI PERMOHONAN SIJIL KEMAHIRAN MALAYSIA (SKM)
MELALUI KAEDAH PENGIKTIRAFAN PENCAPAIAN TERDAHULU (PPT) SECARA PENGIKTIRAFAN KHAS

(A) MAKLUMAT PANEL (Disi oleh Pemohon)

NAMA PENUH
(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN

MAJIKAN/AGENSI

(B) MAKLUMAT STANDARD DIMOHON (Merujuk Daftar NOSS Terkini)

NAMA STANDARD

KOD STANDARD TAHAP

TARIKH MENGHADIRI
BENGKEL

(C) PERAKUAN PENGLIBATAN PANEL PEMBANGUN STANDARD (Diisi mengikut tahap)

Penglibatan
(Diisi oleh Panel Pembangun)
BIL NO. CU NAMA CU
Terlibat Tidak Terlibat

1 C01

2 C02

3 C03

4 C04

5 C05

6 C06

7 C07

8 C08

(Nota: Sila guna helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi.)

(D) PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan di dalam permohonan ini adalah benar.

TANDATANGAN:

NAMA :

TARIKH:
(E) PENGESAHAN FASILITATOR/MAJIKAN/ILB

Dengan ini saya Bersetuju/Tidak bersetuju* dengan perakuan panel pembangun Standard seperti di atas terlibat dalam
memberi sumbangan kepakaran membangunkan Standard yang berkaitan. (*potong yang tidak berkenaan)

Ulasan fasilitator/majikan/ILB

TANDATANGAN:

NAMA :

JAWATAN :

TARIKH:

(F) PENGESAHAN PENGARAH BAHAGIAN NOSS/BKS

Dengan ini adalah diperakukan panel pembangun Standard seperti di atas terlibat dalam memberi sumbangan kepakaran
membangunkan Standard dan disyorkan layak dipersijilkan dengan PC/KM/DKM/DLKM melalui kaedah PPT secara Pengiktirafan
Khas (*potong yang tidak berkenaan)

TANDATANGAN:

NAMA

JAWATAN

TARIKH: