1 Nama : ..........................................................................

2 Status : ..........................................................................
3 Pangkat / Gol / Ruang : ..........................................................................
4 Tempat Lahir : ..........................................................................
5 Tahun Lahir : ..........................................................................
6 Jenis Kelamin : ..........................................................................
7 Agama : ..........................................................................
8 Instansi Induk : ..........................................................................
9 T M T Pegawai : ..........................................................................
10 Instansi Tempat Bekerja : ..........................................................................
11 Kabupaten / Kota Madya : ..........................................................................
12 Propinsi : ..........................................................................
13 Pendidikan : a. Pend Umum, dalam/luar negeri
Negeri / Swasta
No Nama Pendidikan Tahun Ijazah
Negeri Swasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
b. Kursus / Latihan dalam negeri
Lamanya
No Nama Kursus/latihan
Tahun Bulan
1
2
3
4
5
c. Kursus / Latihan luar negeri
Lamanya
No Nama Kursus/latihan
Tahun Bulan
1
2
3
4
5
14 Susunan Keluarga : a. Istri / Suami..........Orang

No Nama Tanggal Tahun Nikah

No Nama Tanggal Tahun Nikah

1
2
3
4
5
6
7
8

b. Jumlah anak .......Orang

No Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 Mutasi Kepegawaian

Pejabat Yang Mengeluarkan Surat Surat Keputusan

No Jenis Mutasi
Keputusan Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
16 Lain - Lain
No Hal Lainya Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15