INSTRUMEN SURVEI KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP

MUKA TERBATAS:
KESIAPAN SARANA DAN PRASARANA YANG
MENDUKUNG PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS), MITIGASI RISIKO, DAN PEMAHAMAN SERTA
IMPLEMENTASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS) DI LINGKUNGAN SATUAN PAUD-DIKMAS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BALAI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN
MASYARAKAT PROVINSI SULAWESI TENGAH
 IDENTITAS RESPONDEN

Nama :Mariani A. Hihis

Jabatan : Kepala Sekolah
NIP /NIK/NUPTK : 197507202007012019/7209056007750001/2052753655300003
Nomor HP/WA : 085240046487 / 081355371969(WA)
Nama Lembaga : TK NURUL HIDAYAH
NPSN : 69971280
Alamat : Jl. Sungai balingara No.19
Kelurahan /Desa : Uentanaga Bawah
Kecamatan : Ratolindo
Kabupaten : Tojo Una-Una

TTD,

MARIANI A.HIHIS
A. SARANA DAN PRASARANA PHBS DAN MITIGASI RISIKO

A. 1. Kesiapan Sarana Dan Prasarana PHBS Di Lingkungan Satuan Pendidikan

No Komponen/ Indikator Keterangan

Aspek
1 Ketersediaan 1. Kualitas Air Baik
sarana sanitasi
dan kebersihan ✓ Tidak,

2. Kebersihan tempat
penampungan air Baik
✓ Tidak,

3. Apakah satuan
pendidikan ✓ Ya
menyediakan sarana Tidak,
cuci tangan dengan Alasannya....................
air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan
pembersih tangan
(hand sanitizer)

4. Jika Ya, berapa ✓ Ya, 1

jumlahnya ? Tidak,
Alasannya....................

5. Apakah satuan ✓ Ya
pendidikan Tidak, Alasannya.............
menyediakan tissue?

6. Apakah satuan ✓ Ya
pendidikan Tidak,
menyediakan Alasannya....................
Disinfektan dan
melakukan
penyemprotan secara
berkala?

7. Apakah satuan
pendidikan memiliki Ya
wc/jamban?
✓ Tidak, Alasannya,
Karena Gedung
Pinajman
✓ Ya
8. Apakah wc/jamban
memenuhi kriteria Tidak,
bersih dan sehat? Alasannya....................

Ya
9. Toilet laki-laki dan
perempuan terpisah? ✓ Tidak,
Penanganan Kualitas tempat sampah ✓ Baik
Sampah Tidak,

Kebersihan tempat
sampah ✓ Baik
Tidak,
Ya
Distribusi sampah ke TPS
✓ Tidak,

Penanganan Disalurkan melalui Ya

Limbah tempat tertutup dan
kedap air ✓ Tidak,

Kelancaran saluran air

Baik
✓ Tidak,

Petugas Petugas kebersihan ✓ Ya

kebersihan khusus Tidak,
Partisipasi murid dan guru ✓ Ya
(piket) Tidak,
2 Ketersediaan Fasilitas 1. Apakah satuan
✓ Ya
Kesehatan pendidikan memiliki
ruang UKS/M dan Tidak,
petugas UKS/M ? Alasannya....................
2. Apakah satuan ✓ Ya
pendidikan Tidak,
menyediakan obat-
obatan yang berkaitan Alasannya....................
dengan P3K?

3. Apakah satuan ✓ Ya
memiliki alat
pengukur suhu badan, Tidak,
tinggi badan dan Alasannya....................
berat badan?

3. Ketersediaan Panduan 3 1. Apakah satuan

✓ Ya
M memiliki pandunan
(Protokol Kesehatan ) cara mencuci tangan Tidak,
yang baik dan benar? Alasannya....................

2. Apakah satuan ✓ Ya
memiliki panduan Tidak,
cara penggunaan Alasannya....................
masker yang benar?

3. Apakah satuan ✓ Ya
memiliki panduan Tidak,
cara menjaga jarak Alasannya....................
untuk setiap orang?

4. Apakah satuan ✓ Ya
memiliki panduan 3 Tidak,
T? Alasannya....................

Area Wajib Masker 1. Penerapan Area Wajib

✓ Ya
Bermasker?
Tidak,
2. Menyediakan masker ✓ Ya
bagi guru atau peserta Tidak,
didik yang
membutuhkan
4. Ketersediaan Kantin 1. Apakah satuan
 Ya
mempunyai kantin?
 Tidak,
Alasannya....................

2. Jika ia, apakah kantin

satuan pendidikan  Ya
sudah memenuhi  Tidak,
 standar kesehatan? Alasannya....................

5. Ketersediaan tempat 1. Apakah satuan

 Ya
Ibadah pendidikan
mempunyai tempat  Tidak,
ibadah? Alasannya....................

2. Jika ia, Apakah  Ya

menerapkan protokol  Tidak,
kesehatan?
Alasannya....................

6. Ketersediaan Lapangan 1. Apakah satuan  Ya

pendidikan  Tidak,
mempunyai lapangan Alasannya....................
sebagai tempat anak
bermain

7. Ketersediaan Ruang 1. Apakah satuan

 Ya
serbaguna/ Olah Raga pendidikan
mempunyai ruang  Tidak,
tempat olahraga Alasannya....................

8. Ketersediaan 1. Apakah satuan

 Ya
Perpustakaan mempunyai ruang
perpustakaan ?  Tidak,
Alasannya....................

2. Jika ia, Apakah  Ya

menyiapkan  Tidak,
perlengkapan tempat Alasannya....................
cuci tangan, hand
sanitezer ?

A. 2. INSTRUMEN MITIGASI RISIKO

No Komponen / Keterangan
Aspek Indikator
1 Di rumah (sebelum 1. Apakah orang tua  Ya
berangkat ke satuan menyiapkan sarapan bagi  Tidak,
pendidikan ) anak sebelum berangkat Alasannya....................
kesatuan pendidikan

2. Apakah orang tua  Ya

memastikan  Tidak,
anaknya sehat Alasannya ...................
(tidak batuk, pilek,
sakit tenggorokan
atau sesak napas
 3. Apakah orangtua  Ya
menyiapkan cairan  Tidak,
pembersih tangan Alasannya....................

4. Apakah orangtua
memberikan  Ya
perlengkapan  Tidak,
makan dan minum Alasannya....................
buat anaknya ke
satuan pendidikan

5. Apakah orangtua
memberikan anak  Ya
perlengkapan  Tidak,
belajar (buku, Alasannya....................
pensil/polpen,
olahraga atau alat
lain sehingga tidak
perlu pinjam
meminjam
2 Selama keberangkatan 1. Apakah orangtua  Ya
mengantar anak  Tidak,
kesatuan Alasannya....................
pendidikan?

2. Apakah orangtua  Ya
membekali anak  Tidak,
dengan pembersih
Alasannya....................
tangan?

3 Di Satuan Pendidikan 1. Apakah satuan pendidikan  Ya

membentuk Satgas Covid –  Tidak,
19 ? Alasannya....................

Tim Pembelajaran,
 Ya
Psikososial, dan Tata Ruang
 Tidak,
Tim Kesehatan,
Kebersihan, dan Keamanan  Ya
 Tidak,

Tim Pelatihan dan Humas  Ya

 Tidak,

 Ya
2. Apakah satuan pendidikan
menyiapkan tempat  Tidak,
pengantaran anak? Alasannya....................

3. Apakah satuan pendidikan  Ya

menyiapkan alat pengukur  Tidak,
suhu ? Alasannya....................
 4. Apakah satuan pendidikan  Ya
mempunyai papan  Tidak,
informasi agar siswa Alasannya....................
melakukan cuci tangan
pakai sabun (CTPS)
sebelum anak masuk ruang
kelas?

5. Apakah satuan pendidikan

 Ya
mempunyai papan
informasi agar setiap tamu  Tidak,
wajib mengikuti protokol Alasannya....................
kesehatan disatuan
pendidikan

6. Apakah satuan pendidikan

mengatur ruang kelas  Ya
sesuai protokol kesehatan?  Tidak,
Alasannya....................

7. Apakah satuan  Ya
menyiapkan tempat/lokasi
 Tidak,
buat orantua menjemput
anaknya? Alasannya....................

4. Pulang dari Satuan 1. Apakah satuan  Ya

Pendidikan pendidikan  Tidak,
memasang papan Alasannya....................
informasi agar
tetap
menggunakan
masker dan
menjaga jarak saat
pulang satuan
pendidikan

2. Apakah satuan
pendidikan  Ya
memasang papan  Tidak,
informasi Alasannya....................
permukaan benda-
benda, tidak
menyentuh hidung,
mata, mulut dan
etika bersin atau
batuk

3. Apakah satuan
pendidikan
 Ya
memasang papan
informasi agar  Tidak,
tetap melakukan Alasannya....................
CTPS sebelum dan
sesudah antar
jemput atau
 transportasi publik

5 Koordinasi Lintas 1. Apakah telah Sudah

Sektoral melakukan
koordinasi dengan Belum
UPT
Kemendikbudristek
di daerah (BP
PAUD dan Dikmas
Provinsi Sulteng)?

2. Apakah telah Sudah

melakukan
Koordinasi dengan
Belum
pemerintah daerah
(Dinas Pendidikan,
Dinas Kesehatan,
dll.)?
Sudah
3. Apakah telah
melakukan Belum
koordinasi dengan
puskesmas atau
rumah sakit
terdekat terkait
dengan
penanganan
kesehatan?
…………. Km
4. Jarak Faskes
terdekat

5. Nama Fasilitas
kesehatan (Faskes) ……………………………………
terdekat

B. PEMAHAMAN DAN PENERAPAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

1. Jumlah Pendidik 38
2. Jumlah Tenaga Kependidikan 3
3. Jumlah Pendidik yang sudah divaksin covid 19
Vaksin Pertama

Vaksin Kedua
4. Jumlah Tenaga Kependidikan yang sudah divaksin Covid 19
Vaksin Pertama
Vaksin Kedua
5. Pendidik dan Tenaga pendidikan memiliki wawasan dan pengetahuan PHBS dan mitigasi
resiko melalui
a. Bimbingan Teknis (V)
 b. Seminar/webinar
c. …………….
6. Pendidik yang memiliki riwayat penyakit menular dan kronis
a. ……… penyakit ………
b. ……… Penyakit ………
Peserta Didik
7. Jumlah Peserta didik
8. Kondisi Peserta Didik
Jumlah peserta didik kondisi Sehat
Jumlah peserta didik kondisi Sakit dengan Kormobid
Jumlah peserta didik Isolasi Mandiri

9. Pengetahuan dan wawasan peserta didik tentang PHBS

a. Sangat memahami b. Memahami(v) c. Cukup Memahami d. Tidak Paham
10. Pembiasaan penerapan PHBS di satuan pendidikan bagi anak
a. Terlaksana(v) b. belum terlaksana
11. Data deteksi dini kondisi kesehatan anak
a. Lengkap b. Sebagian(v) c. Tidak ada
12. Kegiatan sosialisasi PHBS di satuan pendidikan dengan
a. Poster
b. Leaflet/Pamflet
c. Pengarahan dan Pembiasaan(v)
d. ……….
13. Wawasan dan pengetahuan orangtua tentang PHBS dan mitigasi resiko
a. Sangat memahami b. Memahami(v) c. Cukup Memahami d. Tidak Paham
14. Komitmen orangtua pada penerapan PHBS anak saat di rumah
a. Berkomitmen(v) b. belum komitmen
15. Komitmen orangtua pada penerapan PHBS saat mengantar anak ke satuan pendidikan
a. Berkomitmen(v) b. belum komitmen
16. Komitmen orangtua pada penerapan PHBS saat mengjemput anak di satuan pendidikan
a. Berkomitmen(v) b. belum komitmen

C. KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Berdasarkan Kesiapan Sarana-Prasarana PHBS, Mitigasi Risiko, Pemahaman dan
Penerapan PHBS di Lingkungan Satuan Pendidikan, maka:
Nama Satuan Pendidikan : TK NURUL HIDAYAH
Kepala Satuan Pendidikan : MARIANI A. HIHIS

Menyatakan: SIAP/TIDAK SIAP (coret salah satu)

untuk Menyelenggarakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

Rekapitulasi:
Nama Kota/Kabupaten:
Satuan Pendidikan yang Siap PTM
No Jumlah
Terbatas
1 PAUD

2 PKBM

3 SKB