FORMULIR PENILAIAN KONSELING GIZI

DOSEN PENILAI : Dra. Rosmida M Marbun, M.Kes TANDA TANGAN

TANGGAL PELAKSANAAN : 15-17 Oktober 2021

NO KEMAMPUAN / KO
INDIKATOR YANG DINILAI 1 2 3
YA TDK YA TDK YA
1 PEMBUKAAN
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri ✓ ✓ ✓
2. Mengidentifikasi masalah pasien yang dirujuk/pengalaman konseling pasien
✓ ✓ ✓
sebelumnya
3. Menjelaskan tujuan dan proses konseling gizi ✓ ✓ ✓
2 ASSESMEN
1. Mengukur antropometri (BB, TB, PB, Tinggi Lutut, LPi, LPa, dll) ✓ ✓ ✓
2. Mengidentifikasi pola dan mengukur asupan makanan (food frekuensi,
dietary history, food recall, food record) ✓ ✓ ✓
3. Mengkaji data laboratorium yang berkaitan dengan penyakit pasien ✓ ✓ ✓
4. Mencatat data klinis yang berkaitan dengan pasien ✓ ✓ ✓
5. Mengkaji data sosekbud dan kepercayaan ✓ ✓ ✓
6. Mengkaji pola aktivitas dan gaya hidup yang berkaitan dengan masalah gizi
✓ ✓ ✓
pasien
7. Mengkaji perubahan berat badan ✓ √ ✓
8. Mengkaji riwayat penyakit pasien ✓ √ ✓
9. Mengkaji riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan penyakit pasien ✓ ✓ ✓
10. Mengkaji masalah psikologis yang berkaitan dengan masalah gizi pasien ✓ ✓ ✓
11. Menghitung kebutuhan gizi pasien sesuai masalah pasien. ✓ ✓ ✓
3 MENETAPKAN DIAGNOSA GIZI
Menetapkan diagnosa gizi dengan format PES (Problem, etiologi, sign and
✓ ✓ ✓
symptom)
4 IMPLEMENTASI KONSELING GIZI
1. Menetapkan preskripsi diet (jenis, bentuk, kandungan zat gizi makanan) ✓ ✓ ✓
2. Mengisi liflet anjuran makanan diet sehari ✓ ✓ ✓
3. Menjelaskan anjuran diet yang ditetapkan menggunakan liflet yang sesuai ✓ ✓ ✓
4. Mendiskusikan perubahan pola makan mengikuti anjuran diet (makanan yang
boleh dan tidak boleh) dengan alatmungkin
bantu food model ✓ ✓ ✓
5. Mendiskusikan hambatan yang muncul dalam menerapkan anjuran
✓ ✓ ✓
diet
6. Mengukur pengetahuan gizi pasien berkaitan dengan penyakit dan diet yang
√ ✓ ✓
diberikan
7. Menganjurkan kunjungan ulang untuk konseling gizi lanjutan ✓ ✓ ✓
8. Mencatat data konseling gizi di catatan medik ✓ ✓ ✓
5 KOMUNIKASI
1. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien ✓ ✓ ✓
2. Menunjukan sikap kesetaraan dengan pasien ✓ ✓ ✓
3. Menunjukan sikap tidak menghakimi/menggurui ✓ ✓ ✓
4. Menjaga kontak mata selama proses konseling gizi ✓ ✓ ✓
5. Mengarahkan komunikasi kearah tujuan konseling gizi ✓ ✓ ✓
6. Memperhatikan/menggunakan bahasa non-verbal dengan tepat ✓ ✓ ✓
7. Dapat mengatasi gangguan komunikasi selama proses konseling ✓ ✓ ✓
8. Memberikan kesempatan untuk bertanya dan menjawab dengan pertanyaan
✓ ✓ ✓
yang tepat
9. Mengajukan pertanyaan dengan tepat ✓ ✓ ✓
10. Mengklarifikasi penjelasan yang sudah diberikan ✓ ✓ ✓
11. Menutup komunikasi dengan sopan ✓ ✓ ✓

Nama mahasiswa yang di nilai:

1. Jihan Anggraini K.M (Konselor diet gagal ginjal) 4. Annis Argianti (Konselor diet jantung)

2. Dinda Rahmawati (Konselor diet gagal ginjal) 5

3. Asyshifa Ayu Shina Imani (Konselor diet jantung)

6
TANDA TANGAN :

KEMAMPUAN / KOMPETENSI MAHASISWA

3 4 5 6 7 8
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
 ✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓