KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan tepat dan benar, kemudian pilih jawaban
menurut anda benar.
2. Jawaban yang menurut anda benar berikan tanda checklist (√)
3. Mohon dijawab dengan jujur dan benar .
4. Jika ingin mengganti jawaban, coret yang salah dan beri tanda pada jawaban
saudara ganti.
5. Setiap jawaban akan kami jaga kerahasiaannya.

KARAKTERISTIK RESPONDEN

Nama : Agustini
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan :Jualan mie balap

PENGETAHUAN
1. Menurut anda, apa singkatan PHBS ?
a. Pelaksanaan Hidup Bersih Sehat
b. Pelaksanaan Hidup Budaya Sehat
c. Perilaku Hidup Budaya Sehat
d. Perilaku Hidup Bersih Sehat

2. Apa manfaat dari PHBS?

a. Setiap anggota keluarga menjadi sehat dan tidak mudah sakit
b. Anak tumbuh sehat dan cerdas
c. Anggota keluarga giat bekerja
d. a,b,c semua benar

3. Coba sebutkan yang termasuk Indikator PBHS yang anda ketahui?

a. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
b. Memberi ASI ekslusif
 c. Menggunakan Air Bersih
d. a,b,c semua benar

4. Di bawah ini, mana yang termasuk PHBS?

a. Menimbang bayi setiap bulan dan memberikan ASI Ekslusif
b. Membuang sampah sembarangan di lingkungan sekolah
c. Meminjam pakaian milik teman
d. Memakai kamar mandi siswa tanpa membersihkannya

5. Apa manfaat menggunakan air bersih berdasarkan kesehatan?

a. Agar terhindar dari kuman penyakit
b. Agar tidak dimarahi tetangga
c. Agar tidak dijauhi keluarga
d. Agar mendapat pujian dari orang lain

6. Jelaskan salah satu cara untuk memberantas jentik nyamuk?

a. Menguras bak mandi
b. Membuat lobang jebakan
c. Menggunakan kelambu
d. Tidak menggantung pakaian

7. Bagaimana cara mencuci tangan yang benar?

a. Cukup dibilas dengan air saja
b. Cuci dengan air dan sabun
c. Hanya bagian kotor yang dicuci
d. Cukup cuci tangan sebelah kanan saja

8. Sebutkan cirri-ciri jamban sehat?

a. Tidak Mencemari Air
b. Bebas dari serangga
c. Tidak menimbulkan baud an nyaman digunakan
d. A,b,c semua benar

9. Sebutkan yang termasuk ke dalam manfaat aktifitas fisik ?

a. Mencegah penyakit
b. Meningkatkan Daya Tahan Tubuh
 c. Mengurangi Berat Badan
d. A,b,c semua benar

10. Apakah merokok salah satu indikator PHBS?

a. Ya, karena merokok menyebabkan seseorang menjadi sakit
b. Tidak, karena tidak ada efek samping
c. Tidak, karena itu adalah tradisi
d. Tidak tahu

SIKAP
Ket : Sangat Setuju (SS)
Setuju (S)
Ragu-ragu (R)
Kurang Setuju (TS)
Tidak Setuju (TS)

Pernyataan Jawaban
SS S R KS TS
1 Melakukan persalinan kepada petugas kesehatan
seperti dokter, bidan atau perawat untuk ✓
menghindari bahaya yaitu infeksi dan
bahayalainnya pada saat persalinan
2 MPASI atau Makanan Pendamping ASI hanya ✓
boleh diberikan pada bayi usia lebih dari 6 bulan
3 Bayi dan balita harus ditimbang setiap bulan untuk ✓
mengetahui pertumbuhan serta perkembangannya
dan membawa buku KMS (Kartu Menuju Sehat)
untuk mencatat setiap perkembangan
4 Air yang boleh digunakan untuk kepentingan ✓
rumah tangga adalah air yang sehat dan bersih
seperti air dari sumur, PDAM, air hujan dan air
dalam kemasan
5 Tangan harus dicuci menggunakan air bersih dan ✓
sabun setiap kali setelah melakukan aktivitas
 seperti sebelum dan sesudah makan, sebelum
menyusui bayi, setelah bepergian dan setelah
buang air (BAK dan BAB)
6 Jamban yang digunakan keluarga tidak boleh ✓
mencemari sumber air minum (jarak
penampungan paling sedikit 10 meter dari sumber
air)
7 Pemberantasan jentik nyamuk didalam rumah dan ✓
sekitarnya harus dilakukan seminggu sekali secara
ruti
8 Anggota keluarga harus menghabiskan setiap porsi ✓
buah dan sayuran yang sudah disediakan
9 Melakukan aktifitas fisik seperti berjalan, ✓
membersihkan rumah serta berkebun dilakukan
minimal 30 menit dalam sehari
10 Setiap anggota keluarga tidak dibolehkan merokok ✓
didalam rumah

SARANA PRASARANA

Pernyataan Jawaban
Benar Salah
1 Fasyankes sebagai sumber informasi terkait PHBS mudah ✓
dijangkau
2 Sarana untuk menjangkau Posyandu sebagai lokasi ✓
penimbangan balita tersedia dengan mudah
3 Tempat pencucian tangan ada dibangun di beberapa titik ✓
di wilayah kerja
4 Tersedia beberapa jamban sehat di beberapa titik di ✓
wilayah kerja
5 Tersedia saluran air minum yang bersih ✓
6 Tersedia pembuangan sampah (TPS) ✓
7 Tersedia saluran air hujan ✓
8 Pasar tradisional menyediakan berbagai jenis sayuran dna ✓
buah-buahan
9 Ada dibangun tempat olahraga di taman kota ✓
10 Ada dibangun kawasan khusus untuk perokok ✓

DUKUNGAN WARGA SETEMPAT

Ket : Sangat Sering (SS)
Sering (S)
Kadang-Kadang (KD)
Tidak Sering (TS)
Sangat Tidak Sering (STS)

Pernyataan Jawaban
SS S KD TS STS
1 Tetangga menyarankan agar ibu bersalin harus ✓
ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Tetangga tidak memberikan ASI ekslusif pada ✓
anaknya selama 6 bulan sehingga anaknya sering
sakit.
3 Warga yang memiliki balita jarang melakukan ✓
penimbangan bayi dan balita secara berkala
4 Di lingkungan warga jarang sekali mencuci tangan ✓
dengan sabun dan air bersih khususnya pada saat
sedang makan bersama di balai desa
5 Air bersih sulit ditemukan di lingkungan rumah ✓
sehingga harus membeli dari depot air minum yang
tidak punya izin
6 Para warga sepakat membangun jamban sehat bagi ✓
masyrakat yang tidak mampu
7 Warga melakukan kegiatan rutin memberantas ✓
jentik nyamuk di lingkungan tenpat tinggal secara
berkala
8 Antar wagra sering saling mengingatkan untuk ✓
teratur mengonsumsi buah dan sayur
9 Setiap hari minggu warga memiliki aktivitas fisik ✓
seperti senam lansia, bersepeda dan renang
10 Laki-laki akan dikucilkan apabila tidak merokok ✓
dilingkungan warga

DUKUNGAN TOKOH MASYRAKAT

Ket : Sangat Sering (SS)
Sering (S)
Kadang-Kadang (KD)
Tidak Sering (TS)
Sangat Tidak Sering (STS)

Pernyataan Jawaban
SS S KD TS STS
1 Tokoh masyrakat rutin memberikan informasi ✓
dalam
memberantas sarang perindukan nyamuk di rumah
2 Tokoh masyrakat memberikan pendampingan ✓
kepada masyarakat ketika membutuhkan arahan
seperti membangun jamban sehat.
3 Tokoh masyrakat membagikan informasi terkait ✓
langkah-langkah mencuci tangan dengan air bersih
& sabun ketika sedang ada pengajian dirumah
warga
4 Tokoh masyrakat memberikan informasi dan ✓
 konsultasi tentang ASI ekslusif kepada ibu yang
berkunjung kepuskesmas, posyandu, dll
5 Tokoh masyrakat tidak menganjurkan untuk ✓
mengkonsumsi air bersih tanpa di masak/olah
terlebih dahulu karena tidak baik untuk kesehatan
6 Tokoh masyrakat menganjurkan bahwa ✓
mengonsumsi buah dan sayur setiap hari sangat baik
untuk membantu menjaga kondisi tubuh agar tetap
sehat
7 Tokoh masyrakat menginformasikan untuk ✓
menimbang balita secara rutin ke puskesmas,
posyandu, dll.
8 Tokoh masyrakat menginformasikan bahwa ✓
merokok di dalam rumah merupakan tindakan yang
berbahaya bagi kesehatan anggota keluarga lainnya
9 Tokoh masyrakat tidak memberikan informasi ✓
bahwa melakukan aktivitas fisik setiap hari dapat
menjaga kesehatan tubuh
10 Tokoh masyrakat memberikan informasi terkait ✓
persalinan ditolong oleh petugas kesehatan

DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN

Ket : Sangat Sering (SS)
Sering (S)
Kadang-Kadang (KD)
Tidak Sering (TS)
Sangat Tidak Sering (STS)

Pernyataan Jawaban
SS S KD TS STS
1 Tenaga kesehatan maupun kader melakukan ✓
kunjungan ke rumah untuk memberikan informasi
 dalam memberantas sarang perindukan nyamuk di
rumah.
2 Tenaga kesehatan maupun kader memberikan ✓
bimbingan atau mendamping masyarakat ketika
membutuhkan arahan seperti membangun jamban
sehat.
3 Petugas kesehatan mempraktekkan langkah-langkah ✓
mencuci tangan dengan air bersih & sabun.
4 Tenaga kesehatan memberikan informasi dan ✓
konsultasi tentang ASI ekslusif kepada ibu yang
berkunjung ke puskesmas, posyandu, dll.
5 Tenaga kesehatan tidak menganjurkan untuk ✓
mengkonsumsi air bersih tanpa di masak/olah
terlebih dahulu karena tidak baik untuk kesehatan.
6 Tenaga kesehatan menganjurkan bahwa ✓
mengonsumsi buah dan sayur setiap hari sangat baik
untuk membantu menjaga kondisi tubuh agar tetap
sehat.
7 Tenaga kesehatan tidak menginformasikan untuk ✓
menimbang balita secara rutin ke puskesmas,
posyandu, dll.
8 Tenaga kesehatan tidak menginformasikan bahwa ✓
merokok di dalam rumah merupakan tindakan yang
berbahaya bagi kesehatan anggota keluarga lainnya.
9 Petugas kesehatan tidak memberikan informasi ✓
bahwa melakukan aktivitas fisik setiap hari dapat
menjaga kesehatan tubuh.
10 Petugas kesehatan tidak memberikan informasi ✓
terkait persalinan ditolong oleh petugas kesehatan.
 LEMBAR OBSERVASI PENERAPAN PHBS
Ket : Sangat Setuju (SS)
Setuju (S)
Ragu-Ragu (R)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak setuju(STS)

Pernyataan Jawaban
SS S KD TS STS
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ✓
2 Memberi bayi ASI Ekslusif ✓
3 Menimbang bayi dna balita ✓
4 menggunakan air bersih ✓
5 Mencuci tangan dengan air bersih dna sabun ✓
6 Menggunakan jamban sehat ✓
7 Memberantas jentik nyamuk ✓
8 Makan buah dan sayur setiap hari ✓
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari ✓
10 Tidak merokok di dalam rumah ✓