No KRITERIA VERIFIKASI

A Respon Awal Emergensi Obstetri di Rumah Sakit

Tim respon awal emergensi siap untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil atau
postpartum yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait adanya
komplikasi

Cat :
1
Di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim respon awal
emergensi obstetri di unit yang bersangkutan.

Tim respon awal emergensi terdiri dari salah satu dari berikut ini: bidan,
perawat, dokter umum, SpOG

Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri

tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai.
2 Cat :
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli
emergensi obstetri atau wadah yang sama fungsinya:

Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli diperiksa secara teratur

3 Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐neonatal yang
berisi:
3.1 Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut
3.2 Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
4 Melakukan aktivasi “code blue” pada kasus dengan henti jantung/nafas
Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas terkait aktivasi “code blue” untuk
4.1
kondisi henti jantung/henti nafas
4.2 Fasilitas melakukan simulasi aktivasi “code blue” secara berkala
Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang penatalaksanaan emergensi obstetri yang
terpasang dengan jelas dan terlihat oleh tenaga kesehatan
5
Algoritma/job aid terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan
oleh staf:
5.1 Perdarahan postpartum
5.2 Eklampsia
5.3 Syok

Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan demo/simulasi emergensi obstetri

secara rutin.
6
Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo/simulasi
emergensi untuk kondisi sebagai berikut:

6.1 Syok
6.2 Perdarahan postpartum
6.3 Eklamsia
 Daftar Hadir peserta demo/simulasi emergensi tentang: syok, perdarahan
6.4
postpartum,eklampsia

No KRITERIA VERIFIKASI
A1 DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI OBSTETRI
1 PERALATAN
1.1 Ambu bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanula oksigen
1.2 Kateter penghisap ukuran 18
1.3 Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm L/m)
1.4 Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
1.5 Masker oksigen
1.6 Tensimeter
1.7 Stetoskop
1.8 Laryngoskop dengan cadangan bola lampu dan baterai

1.9 Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5

1.1 Stilet untuk ETT

1.11 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
1.12 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
1.13 Obat‐obat umum:
1.14 Adrenalin
1.15 Atropine sulfate
1.16 Dextrose 40%
1.17 Diazepam
1.18 Diphenhydramine atau phenergan
1.19 Ephedrin
1.2 Lidocain
1.21 Dexamethason
1.22 Sodium bicarbonat 8,4 %
1.23 Obat obstetric:
1.24 Ergotamine inj
1.25 Magnesium sulfat 20% atau 40%
1.26 Oxytosin inj
1.27 Nifedipin
2 PERSEDIAAN LAINNYA
2.1 Plester
2.2 Povidone iodine 10% dan alkohol
2.3 Kain kassa steril
2.4 Kateter vena dengan ukuran 16,18
2.5 Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus
2.6 Aqua bides
2.7 Xylocain Jelly untuk intubasi
2.8 Sarung tangan steril
2.9 Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Unit Emergensi Ruang Bersalin Ruang PostPartum

✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
- - -

✓ ✓ ✓

- - -

- ✓ -
- ✓ -
- - -

- - -
- - -
- - -
 - - -

IGD Ruang Bersalin Ruang PostPartum

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ -

✓ ✓ -

✓ ✓ -
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
- - -
✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓
 Catatan

Dokter Spesialis ObGyn,SpA dan Anastesi on call

24 jam
 Catatan

ETT tersedia di Depo Farmasi dan bisa di akses

24 jam
No KRITERIA VERIFIKASI 1

Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan

B
Postpartum di Rumah Sakit

Catatan rekam medis mendokumentasikan upaya pengenalan

potensi perdarahan postpartum pada ibu hamil yang melakukan
1 ANC di Rumah Sakit
Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang
dirujuk ke poliklinik ANC dengan anemia dalam kehamilan

Terdapat pencatatan pemeriksaan darah tepi di FKTP dari buku KIA

1.1 hasil Hb<11,5 (pada trimester 1 atau 3) atau Hb<10,5 (pada -
trimester 2)
Dilakukan pemeriksaan laboratorium work up anemia pada ibu
1.2 ✓
hamil di RS rujukan
1.3 Terdapat kesimpulan/diagnosis kerja penyebab anemia ✓
1.4 Terdapat evaluasi kadar Hb setelah pemberian terapi ✓
Dokter memeriksa pada saat ANC lembar persiapan persalinan
pada buku KIA terisi golongan darah ibu, calon pendonor darah
1.5 ✓
beserta alamat/nomer telepon – beri tanda jika dokter telah
memeriksa dokumen ini

Catatan rekam medis mendokumentasikan penatalaksanaan yang

tepat pada setiap ibu dengan perdarahan postpartum
2 Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan
alasannya pada kolom catatan
Catatan rekam medis yang berisi:
Daftar pengawasan istimewa yang dilengkapi setiap 15 menit
2.1 tentang pemantauan denyut nadi, tekanan darah, input / output ✓
cairan.
2.2 Catatan pemasangan infus ✓
2.3 Penyebab perdarahan postpartum ✓
Pemberian uterotonika: oksitosin ergometrine misoprostol (Lihat
2.4 ✓
di bawah untuk pemberian sediaan sesuai standar)
2.5 Pemeriksaan darah untuk hemoglobin ✓
No KRITERIA VERIFIKASI Ya
Fasilitas kesehatan memiliki bank darah dengan persediaan darah
3
untuk transfusi. Jelaskan pada kolom catatan.
3.1 Pastikan keberadaan bank darah di rumah sakit ini ✓
3.2 Periksa Buku Log Penyimpanan Darah ✓
Fasilitas kesehatan melakukan manajemen aktif kala 3 sebagai
4
pencegahan HPP
Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala 3 ada di Unit
4.1 ✓
Kebidanan.
4.2 Ketersediaan uterotonika di Unit Kebidanan ✓
4.3 Tersedia oksitosin 10IU ✓
4.4 Okstosin disimpan dalam suhu <250C ✓
Oksitosin dipastikan tersedia di ruangan Kamar Bersalin dan IGD,
4.5 serta berada dalam jangkauan ketika terjadi HPP sebagai bentuk ✓
kesiapan emergensi
5 Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)
untuk penatalaksanaan perdarahan postpartum
Memeriksa bahwa SPO ada di Unit Kebidanan. Perdarahan
5.1 ✓
postpartum

Fasilitas kesehatan melakukan audit semua kasus perdarahan

postpartum dengan morbiditas atau mortalitas yang tinggi
6 Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di kolom catatan.
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit
semua kasus perdarahan postpartum dengan kondisi berikut:

6.1 Kematian maternal

6.2 Laparotomi/histerektomi obstetri ✓

6.3 Mendapat transfusi darah > dua labu darah ✓
6.4 Rujukan ibu ke ruang ICU ✓

Fasilitas kesehatan memiliki sistem untuk penilaian keterampilan

klinik yang dibutuhkan untuk metalaksanakan perdarahan
7 postpartum oleh tim dokter – bidan – perawat
Mengkaji catatan fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan
termasuk :

7.1 Jadwal penilaian ✓

7.2 Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai ✓

8 Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

penatalaksanaan perdarahan postpartum pada klien atau model

Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan

kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
8.1
sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik penatalaksanaan perdarahan postpartum

Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada

9
kasus perdarahan postpartum

Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
9.1 ✓
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
di tempat rujukan terkait perdarahan postpartum

Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk

9.2 meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP menggunakan berbagai metode
 2 3 4 5

- - - -

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓
Tidak N/A Catatan
 Tidak ada kasus
kematian akibat
✓
perdarahan post
partum

✓
Catatan
No KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 Catatan

Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan

C Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit

Melakukan upaya pengenalan potensi Preeklampsia pada ibu

hamil yang melakukan ANC di Rumah Sakit
1
Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk
untuk konsultasi di poliklinik karena tekanan darah tinggi

Dilakukan pemeriksaan tekanan darah di poliklinik setidaknya 2

1.1 kali dengan jarak minimal 15 menit, dan dilakukan pengukuran - - - - -
setelah memberikan kesempatan ibu untuk beristirahat sejenak.
Dokter SpOG melakukan pemeriksaan USG Doppler pada trimester
1.2 - - - - -
2 awal *)
Dokter meminta untuk pemeriksaan laboratorium darah tepi
1.3 lengkap, kadar ureum, kreatinin, gula darah sewaktu, asam urat, ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
SGOT dan SGPT serta urin analisis sebagai data dasar

1.4 Dokter SpOG melakukan konsultasi dengan dokter SpPD atau SpJP ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
jika dianggap perlu
Ibu hamil dengan potensi risiko hipertensi dalam
1.5 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
kehamilan/preeklampsia mendapatkan terapi
1.6 pencegahan berupa aspirin 80mg/hari dan kalsium 1500gr/hari ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

1.7 Dokter memberikan rujukan balik ke FKTP dengan komunikasi yang - - - - -

jelas terkait hal-hal yang harus dilakukan oleh FKTP
Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa
2 penatalaksanaan yang tepat pada setiap ibu dengan preeklampsia
berat/eklampsia
Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis:
Daftar pengawasan istimewa berisi pencatatan teratur tentang
2.1 pengawasan ketat tekanan darah , pernapasan, refleks tendon, ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
output urin
2.2 Terpasang infus intravena ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pemeriksaan laboratorium hematologi darah tepi lengkap, kadar
2.3 ureum, kreatinin, gula darah sewaktu, asam urat, SGOT dan SGPT ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
serta urin analisis
2.4 Terpasang kateter urin menetap ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2.5 Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang tepat. ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2.6 Pemberian anti – hipertensi yang tepat untuk hipertensi berat. ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Monitoring dan evaluasi tekanan darah secara terus menerus
2.7 selama paling tidak 48 jam setelah persalinan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

2.8 Terdapat perencanaan komprehensif terhadap kehamilannya – ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

konservatif atau terminasi
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan
Obat‐obatan dan peralatan yang sesuai selalu tersedia di fasilitas
3 kesehatan untuk penatalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia
Hal berikut harus tersedia dan siap digunakan di fasilitas
kesehatan:
3.1 Magnesium Sulfat (MgSO4) 40% atau 20% ✓
3.2 Set infus ✓
3.3 Kalsium glukonat 10% ✓
3.4 Nifedifin atau labetolol atau atenolol atau methydopa ✓

Magnesium Sulfat adalah terapi pilihan pertama untuk mencegah

dan mengatasi kejang pada preeklampsia berat/eklampsia
Tanyakan pada tenaga kesehatan hal berikut ini: “Obat apa yang
4 digunakan di fasilitas ini sebagai terapi pilihan pertama untuk
mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia berat dan
eklampsia?” Beri tanda Ya (Y) jika jawaban yang diberikan adalah:
“Magnesium Sulfat”

4.1 Bidan kepala atau yang setara ✓

4.2 Bidan pelaksana ✓
4.3 Dokter jaga ✓
4.4 Dokter Anestesi ✓
4.5 Dokter SpOG ✓

5 Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

tentang penatalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia
ada Panduan Praktek
Periksa catatan fasilitas kesehatan tentang SPO penatalaksanaan
5.1 ✓ Klinis
preeklampsia berat/eklampsia Preklampsi/Eklampsi
Fasilitas kesehatan menyediakan technical update tentang
6
diagnosa dan penatalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia

Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

Revisi dan Sosialisasi
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan PPK untuk semua
6.1 preeklampsia berat/eklampsia setiap tahun ✓ tenaga Dokter dan
Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran
untuk semua bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis Bidan di unit Kebidanan
berupa ceramah, video, video conference dan sebagainya sudah dilakukan

Fasilitas melakukan pengkajian pada semua kasus preeklampsia

berat/ eklampsia yang berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi
7 Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit
semua kasus preeklampsia berat/eklampsia dengan kondisi
berikut:
7.1 Kematian Maternal atau Neonatal ✓
7.2 Eklampsia ✓
7.3 Koma/stroke Maternal ✓
7.4 Rujukan ibu ke ICU ✓
7.5 Edema Paru ✓

Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk menatalaksana
8 preeklampsia berat/eklampsia
Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian
keterampilan termasuk:

8.1 Jadwal penilaian ✓

8.2 Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai ✓
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
9 penatalaksanakan preeklampsia berat/ eklampsia pada klien atau
model
Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
9.1 sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus ✓
menggunakan daftar tilik penatalaksanaan preeklampsia berat/
eklampsia

10 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada

kasus perdarahan postpartum

Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
10.1 stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal ✓
di tempat rujukan terkait ibu hamil dengan hipertensi dalam
kehamilan/preeklampsia/eklampsia
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
10.2 meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga ✓
kesehatan di FKTP dalam penatalaksanaan preeklampsia
menggunakan berbagai metode
No KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 Catatan
Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah
D
Sakit
Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa
penatalaksanaan yang tepat pada setiap ibu dengan ketuban
pecah >=18 jam
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus
1 terakhir dengan infeksi intrapartum atau ketuban pecah lebih dari
18 jam atau infeksi berat lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah
>=18 jam mendokumentasikan:

1.1 Pemberian antibiotik: pilihan, dosis dan lamanya di terapi tepat ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

1.2 Terpasang infus intravena ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan
Antibiotik untuk penatalaksanaan sepsis puerperalis tersedia di
fasilitas kesehatan
2
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit
terkait:

Ampisilin/Ampisilin sulbactem IV atau Sefalosporin generasi

2.1 ✓
pertama IV
2.2 Gentamisin IV ✓
2.3 Metronidazole IV/supp ✓
Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)
untuk pemberian antibiotik terapi pada ibu dengan sepsis atau
3
infeksi berat
Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
3.1 Endomyometritis post partum dan post abortus ✓
Ibu dengan demam pada saat persalinan akibat suspek infeksi
3.2 ✓
intrapartum

Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

untuk pemberian antibiotik profilaksis pada situasi berikut:
ibu dengan Ketuban Pecah >/=18 jam
4
ibu dengan Seksio Sesarea
Mengkaji catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO pemberian
antibiotik profilaksis yang sesuai dengan pedoman nasional:

4.1 Ibu dengan Ketuban Pecah >=18 jam ✓

4.2 Ibu yang mengalami Seksio Sesarea ✓

Fasilitas kesehatan menyediakan jadwal rutin technical update

tentang diagnosa dan penatalaksanaan infeksi maternal
Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan untuk
5
semua bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa
ceramah, video, video conference dan sebagainya
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
 Technical update tentang penggunaan rasional obat‐obatan
5.1 ✓
termasuk antibiotik setiap tahun

Fasilitas kesehatan melakukan audit semua kasus infeksi

postpartum/post aborsi dengan morbiditas atau mortalitas yang
tinggi
6 Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit
semua kasus infeksi postpartum/post aborsi dengan salah satu
kondisi berikut:

6.1 Kematian Maternal atau neonatal ✓

6.2 Syok sepsis ✓
6.3 Laparotomy/histerektomi obstetrik ✓
6.4 Rujukan ibu ke ICU ✓

7 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada

kasus sepsis atau infeksi berat masa nifas
Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan FKRTL yang
7.1 dapat digunakan apabila diperlukan agar penatalaksanaan lanjut ✓
pasien dengan risiko infeksi dapat terselenggara secara optimal

Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk

7.2 membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus ibu ✓
nifas dengan infeksi berat/sepsis
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
7.3 kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk ✓
neonatus dengan infeksi berat/sepsis menggunakan berbagai
metode
Terdapat sistem di RS dalam upaya mengoptimalkan
penatalaksanaan sepsis maternal dengan menggunakan
komunikasi rujukan balik
8 Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah
>=18 jam atau infeksi intra partum/khorioamnionitis atau pasca
evakuasi abortus septik mendokumentasikan:
Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk
8.1 melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca ✓
rawat ibu dengan riwayat infeksi berat/sepsis)

8.2 Pengobatan antibiotika lanjutan untuk mengatasi/mencegah ✓

terjadinya infeksi yang lebih berat
8.3 Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu ✓
No KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 Catatan

Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan

E
Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan dengan Persalinan Macet

Terdapat partograf lengkap dan tepat untuk memantau semua ibu

inpartu
Catatan rekam medis menunjukkan bahwa Partograf diisi
dengan lengkap dan tepat waktu
1
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang
dalam proses persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika
tidak dapat mengkaji catatan ini, dokumentasikan alasan pada
kolom catatan.
1.1 Denyut jantung janin ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
1.2 Penyusupan (molase) tulang kepala janin ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Kemajuan persalinan: dilatasi serviks, penurunan bagian terbawah
1.3 janin ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

1.4 Kekuatan dan frekuensi kontraksi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

1.5 Oksitosin bila digunakan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
1.6 Denyut nadi dan tekanan darah ibu ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan
Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)
untuk penatalaksanaan persalinan menggunakan partograf
2
Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO untuk hal‐
hal berikut:
2.1 Penggunaan partograf pada setiap persalinan ✓
Terdapat analisis dugaan penyebab terjadinya distosia dalam
2.2 ✓
persalinan
Persalinan harus berakhir dalam maksimal 1 (satu) jam setelah ibu
2.3 ✓
di diagnosis mengalami persalinan macet
Alogaritma/job aid untuk penggunaan partograf terlihat dengan
3
jelas diletakkan di ruang bersalin rumah sakit
Alogaritma job aid untuk penggunaan partograf terlihat dengan
3.1 ✓
jelas diletakkan di ruang bersalin rumah sakit
No KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 Catatan
Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa
4 penatalaksanaan yang tepat pada semua kasus seksio sesarea
pada persalinan macet
Catatan rekam medis mendokumentasikan hal‐hal berikut:
4.1 Partograf lengkap ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.2 Informed consent ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.3 Riwayat alergi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.4 Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.5 Golongan darah ABO/Rh ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.6 Antibiotik profilaksis dosis tunggal ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.7 Oksitosin setelah operasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4.8 Laporan operasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan
 Fasilitas kesehatan mempunyai kapasitas untuk melakukan seksio
sesarea yang aman
5
Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap
hari:
5.1 Dokter SpOG untuk melakukan seksio sesarea cito ✓
5.2 Dokter Spesialis anestesi ✓
5.3 Tim perawat bedah ✓
5.4 Darah untuk persiapan transfusi ✓
5.5 Ruang Operasi dan Peralatan bedah untuk seksio sesarea ✓
5.6 Peralatan anestesi ✓
Ditetapkan response time untuk seksio sesaria pada kasus cito
5.7 adalah 30 menit (decision to knife)No ✓

Petugas kesehatan yang kompeten hadir untuk memberikan

perawatan esensial bayi baru lahir dan resusitasi pada setiap
6 tindakan seksio sesarea
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran petugas
kesehatan yang kompeten untuk memberikan perawatan bayi
6.1 ✓
baru lahir dan resusitasi apabila dibutuhkan pada setiap tindakan
seksio sesarea
Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir yang
6.2 ✓
diletakkan dekat dengan tempat operasi
Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan
6.3 ✓
perawatan bayi baru lahir pada setiap seksio sesarea
Semua kasus pasca‐bedah seksio sesarea dilakukan pengawasan
7
ketat di ruang pemulihan
7.1 Terdapat SPO untuk pemantauan pasca‐bedah di Ruang Pemulihan ✓
Terdapat formulir pemantauan pasca‐ bedah yang mencatat hal‐
7.2 hal berikut: Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan ✓
pengawasan ketat terhadap pasien setidaknya selama 2 jam
setelah operasi.
Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah
perdarahan, dan tingkat kesadaran diperiksa setiap 15 menit pada
7.3 ✓
satu jam pertama setelah operasi dan setiap 30 menit pada satu
jam kedua setelah operasi, didokumentasikan dengan baik
7.4 Pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat jika skor Aldrete >9 ✓

Fasilitas kesehatan melakukan audit semua kasus persalinan macet

yang berhubungan dengan morbiditas atau mortalitas yang tinggi
8 Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit semua
kasus yang berhubungan dengan salah satu kondisi berikut:

8.1 Kematian Maternal atau Neonatal ✓

8.2 Still birth ✓
8.3 Trauma pada bayi ✓
8.4 Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit pertama < 6 ✓
8.5 Ruptur uteri ✓
8.6 Transfusi >2 labu darah ✓
Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan laparotomi (re-
8.7 ✓
laparatomi)
Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada
9
kasus persalinan macet
 Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan FKRTL yang
9.1 dapat digunakan apabila diperlukan agar penatalaksanaan lanjut ✓
pasien dengan persalinan macet dapat terselenggara secara
optimal
No KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 Catatan
9.2 Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan lengkap ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Advis pra rujukan terkait stabilisasi pra rujukan pada kasus
9.3 persalinan macet ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Edukasi bagi ibu dengan riwayat persalinan macet terkait tanda-

9.4 tanda bahaya akibat komplikasi akibat persalinan macet ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Terdapat petunjuk yang jelas bagi FKTP untuk melakukan

9.5 pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis) - - - - -
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan

Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi

F
Prematur di Rumah Sakit Serta Upaya Stabilisasi Pra-rujukan

Fasilitas mempunyai SPO tentang kapan dan bagaimana

memberikan steroid pada saat antenatal untuk mencegah
1 komplikasi terkait kelahiran prematur sesuai pedoman nasional
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian steroid pada saat
antenatal berisi:

1.1 Waktu pemberian antara 24 ‐ 36 minggu kehamilan ✓

Dosis: injeksi IM deksametason 6 mg diberikan selang 12 jam
1.2 ✓
untuk 2 hari (total 4 suntikan)
Persediaan/stok deksametason yang cukup di unit farmasi atau
2 bagian kebidanan pada fasilitas kesehatan ini
Konfirmasi tersedianya:
2.1 Suntikan deksametason 6 mg ✓
2.2 Jarum dan spuit steril sekali pakai ✓
No KRITERIA VERIFIKASI 1 10 3 4 5 Catatan

Setiap ibu hamil dengan kriteria berikut ini telah menerima dosis
pertama steroid sebelum bersalin:
Usia Janin 24 sampai 36 mg Tidak terdapat infeksi berat Ada
ancaman persalinan dini
3
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan
alasannya pada kolom catatan.
Catatan rekam medis berisi:

Konfirmasi bahwa ibu hamil memenuhi kriteria untuk diberikan

3.1 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
steroid
Pemberian segera steroid setelah di diagnose sebagai persalinan
3.2 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
prematur
3.3 Setidak‐tidaknya 1 (satu) dosis dari regimen telah diberikan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan

4 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada

kasus ancaman persalinan preterm

Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan FKRTL yang

dapat digunakan apabila diperlukan agar penatalaksanaan lanjut
4.1 ✓
pasien dengan ancaman persalinan preterm dapat terselenggara
secara optimal YA TIDAK N/A

Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk

4.2 membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus ✓
dengan ancaman persalinan preterm
 Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
4.3 kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk ✓
ibu dengan ancaman persalinan preterm menggunakan berbagai
metode