Departemen Keperawatan Anak, FKep Unpad

Nama :

NPM :

FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI

NILAI
NO ITEM PENILAIAN
0 1 2
1. Persiapan
A. Persiapan Alat
- Baki alat - Stetoskop
- Bengkok - Thermometer
- Tissue - Midline
- Kapas alcohol
- Timbangan berat badan
- Pengukur panjang badan

B. Persiapan Klien dan Keluarga

✓ Perawat mencuci tangan
✓ Melakukan salam terapeutik pada orang tua dan keluarga
✓ Konfirmasi identitas bayi dan orang tua
✓ Menjelaskan rencana tindakan beserta tujuan
✓ Melakukan informed consent kepada orang tua
✓ Berkomunikasi dengan orang tua dan bayi sesuai usia dan tahapan perkembangan
✓ Melibatkan orang tua dalam melakukan pengkajian

2. Pelaksanaan
A. Anamnesa
1) Mengkaji identitas bayi dan keluarga (penanggung jawab)
2) Mengkaji keluhan utama (kepada orang tua) → PQRST
3) Mengkaji riwayat kesehatan sekarang
4) Mengkaji riwayat kesehatan dahulu
5) Mengkaji riwayat anak saat prenatal, intranatal dan postnatal
6) Mengkaji riwayat imunisasi
7) Mengkaji riwayat keluarga → Genogram (jika diperlukan)
8) Mengkaji ADL
9) Mengkaji perkembangan
10) Mengkaji status nutrisi

B. Pemeriksaan Fisik
1) Mengkaji penampilan umum
✓ Tingkat kesadaran menggunakan penilaian kesadaran sesuai usia
✓ Ekspresi wajah
✓ Posisi tubuh
✓ Pergerakan tubuh
Updated by Fanny Adistie
Februari, 2021
Departemen Keperawatan Anak, FKep Unpad

✓ Tangisan
✓ Perilaku (adakah yang memperlihatkan nyeri)

2) Mengkaji antropometri :
✓ Berat badan
✓ Panjang badan
✓ Lingkar lengan atas
✓ Lingkar kepala
✓ Lingkar dada
✓ Lingkar abdomen
✓ Interpretasikan status nutrisi

3) Mengkaji tanda-tanda vital:

✓ Suhu: suhu aksila, hindari tindakan invasive
✓ Respirasi: kaji 1 menit penuh, pada infant pernafasan abdominal
✓ Nadi: ukur satu menit penuh, ukur pada apical pulse untuk anak usia < 2 tahun
✓ Tekanan darah: gunakan manset sesuai usia (bila diperlukan)

4) Mengkaji kulit:
✓ Warna: BBL berwarna merah cerah, 2-3 hari setelah lahir berwarna pink, adakah
sianosis, jaundice, tanda lahir, ecchimosis, ptekie. Adakah accrocyanosis atau cutis
marmorata. Adakah perubahan warna Harlequin. Adakah Mongolian spot atau
Telangiectatic naevi
✓ Keutuhan: Adakah lesi, milia, miliaria
✓ Tekstur: lembut
✓ Suhu
✓ Kelembaban
✓ Turgor
✓ Pada BBL: adakah vernix caseosa, lanugo

5) Mengkaji kepala:
✓ Bentuk kepala; makrosefali atau mikrosefali
✓ Ukuran lingkar kepala 33 – 34 atau < 49 dan diukur dari bagian frontal kebagian
occipital.
✓ Tulang tengkorak:
▪ Anencefali: tidak ada tulang tengkorak
▪ Encefalokel: tidak menutupnya fontanel occipital
✓ Fontanel anterior menutup: 18 bulan
✓ Fontanel posterior: menutup 2 – 6 bulan
✓ Adakah Caput sucedanum atau Cephal hematome
✓ Distribusi rambut dan warna
✓ Pergerakan kepala serta kontrol kepala

6) Mengkaji mata:
✓ Kaji ukuran, bentuk, kesimetrisan
✓ Pada BBL area sekitar mata mengalami edema
✓ Kondisi konjungtiva, sklera (jernih/ikterik), kornea, pupil simetris atau tidak

Updated by Fanny Adistie

Februari, 2021
Departemen Keperawatan Anak, FKep Unpad

✓ Keselarasan mata, adakah strabismus, ketajaman visual, lapang pandang, penglihatan

warna)
✓ Mengkaji penglihatan dengan persepsi cahaya (adakah penyempitan pupil, berkedip,
mengikuti cahaya ke garis tengah, meningkatkan alertness, atau penolakan untuk
membuka mata setelah terpapar cahaya)
✓ Alis tumbuh umur 2-3 bulan
✓ Ujung cantus mata sejajar dengan telinga (bila telinga dibawah ujung kantus mata
tanda Down Syndrome)
✓ Kelopak mata:
▪ Ptosis: celah kelopak mata menyempit karena kelopak mata atas turun.
▪ Enoftalmus kelopak mata mnyempit karena kelopak mata atas dan bawah tertarik
kebelakang.
▪ Exoptalmus: pelebaran celah kelopak mata, karena kelopak mata atas dan bawah
tertarik kebelakang.
✓ Glaberal refleks: mengetuk dahi diantara kedua mata,hasil positif bila tiap ketukan
mengakibatkan kedua mata klien berkedip.
✓ Adakah Doll Eye Refleks

7) Mengkaji telinga:
✓ Kaji struktur luar telinga, posisi,
✓ Simetris kiri dan kanan
✓ Pada BBL premature daun telinga dilipat, dan lama baru kembali keposisi semula
menunjukkan tulang rawan masih lunak.
✓ Canalis auditorious ditarik kebawah kemudian kebelakang, gunakan otoskop untuk
melihat membrane tympani intact atau tidak, warna, refleks cahaya,apakah ada
serumen atau cairan, benda asing, adakah tanda-tanda infeksi.

8) Mengkaji hidung:
✓ Keadaan hidung: intact/tidak, adakah deviasi, adakah nasal flaring
✓ Adakah nasal discharge
✓ Jembatan hidung apakah ada atau tidak ada
✓ Cuping hidung masih keras pada umur < 40 hari
✓ Pasase udara
✓ Gunakan speculum untuk melihat pembuluh darah mukosa, secret, polip, atau deviasi
septum.

9) Mengkaji mulut dan tenggorokan:

✓ Kaji bentuk (intact/tidak, apakah terdapat labioschizis)
✓ Kaji kelembaban
✓ Adakah minor abnormalitas: Natal teeth atau Epstein pearl
✓ Periksa kebersihan gusi dan lidah
✓ Tekan pangkal lidah dengan menggunakan spatel, atau jari kelingking, hasil positif bila
ada refleks muntah (Gags refleks)
✓ Saat bayi menangis perhatikan uvula
✓ Kaji refleks: Rooting, Sucking, Extrusion

10) Mengkaji leher:

✓ Lipatan leher 2-3 kali lipat lebih pendek dari orang dewasa.
✓ Periksa arteri karotis
✓ Mengkaji kelenjar limfe: submental, submaksilaris, tonsilar, cervical, aksilari, inguinal
(adanya satu nodus kecil merupakan hal yang biasa pada anak)
Updated by Fanny Adistie
Februari, 2021
Departemen Keperawatan Anak, FKep Unpad

✓ Adakah pembesaran kelenjar tiroid

✓ Kaji pergerakan leher
✓ Apakah anak dapat menegakkan kepala (torticollis), normalnya bayi usia 4 bulan sudah
bisa menegakkan kepala.
✓ Kaji refleks Neck righting dan tonic neck refleks

11) Mengkaji dada:

✓ Bentuk dada apakah simetris kiri dan kanan
✓ Bentuk dada barrel anterior – posterior dan tranversal hampir sama 1:1
✓ Adakah retraksi otot-otot bantuan pernafasan: subcostal, intercostal, substernal,
supraclavicular
✓ Waspadai adanya grunting
✓ Mengkaji kesimetrisan ekspansi paru
✓ Kaji suara nafas: Bronchial, Broncho vesikuler, Vesikuler
✓ Adakah wheezing, ronchi atau rales
✓ Apeks jantung pada mid klavikula kiri intercosta 5, adakah tampak pulsasi apikal
✓ Dengarkan bunyi jantung:
▪ Batas jantung pada sternal kanan ICS 2 bunyi katup aorta), sternal kiri ICS 2 (bunyi
katup pulmonal), sternal kiri ICS 3-4 (bunyi katup tricuspid), sternal kiri mid klavikula
ICS 5 (bunyi katup mitral).
▪ Kaji kualitas, intensitas, rate dan irama, adakah murmur atau gallop

12) Mengkaji dada dan punggung:

✓ Inspeksi kesimetrisan scapula, kelengkungan tulang belakang
✓ Susuri tulang belakang, apakah ada spina bivida okulta: ada lekukan pada lumbo sacral,
tanpa herniasi dan distribusi lanugo lebih banyak.
✓ Spina bivida sistika: dengan herniasi, meningokel (berisi meningen dan CSF) dan
mielomeningokel (meningen + CSF + saraf spinal).
✓ Kaji Refleks Perez

13) Mengkaji abdomen:

✓ Inspeksi kontur, pergerakan, umbilical cord (pada BBL), adakah herniasi, adakah
diastasis recti
✓ Observasi distensi abdomen, ukur lingkar perut
✓ Auskultasi bising usus, hitung satu menit penuh
✓ Palpasi pada daerah hati adakah pembesaran
✓ Perkusi pada daerah hati suara yang ditimbulkan adakah pekak/dullness, ukur
✓ Perkusi pada daerah lambung suara yang ditimbulkan adalah timpani
✓ Palpasi pada daerah limpa pada kuadran kiri atas 1-2 cm bawah margin kosta kiri
✓ Palpasi adanya distensi kandung kemih
✓ Refleks kremaster: gores pada abdomen mulai dari sisi lateral kemedial, terlihat
kontraksi.

14) Mengkaji ekstremitas:

✓ Ekstremitas atas
▪ Kesimetrisan
▪ Kaji jumlah jari – jari polidaktil (> dari 5), sindaktil (jari – jari bersatu)
▪ Ujung jari halus
▪ Adakah clubbing finger
▪ Adakah sianosis atau tidak
▪ CRT

Updated by Fanny Adistie

Februari, 2021
Departemen Keperawatan Anak, FKep Unpad

▪ Kaji creases pada telapak tangan,

▪ Suhu akral, kelembaban
▪ Edema
▪ Kaji refleks grasp
▪ Kekuatan otot/keaktifan
✓ Ekstremitas bawah:
▪ Kesimetrisan
▪ Jumlah jari – jari polidaktil (> dari 5), sindaktil (jari – jari bersatu)
▪ Adakah Bowleg
▪ Adakah Talipes
▪ Adakah Clubfoot
▪ Tredelenburg test: berdiri angkat satu kaki, lihat posisi pelvis apakah simetris kiri
dan kanan.
▪ CRT
▪ Suhu akral, kelembaban
▪ Edema
▪ Refleks patella, babinski
▪ Kekuatan otot/keaktifan
▪ Kaji refleks moro, stepping

15) Mengkaji persarafan: (dikaji beberapa refleks pada pemeriksaan bersamaan head to toe)

16) Mengkaji genitalia:

✓ Laki-laki: ukuran penis, gland penis, prepusium, letak meatus uretra, skrotum (adakah
hydrocele), testis (sudah turun atau belum), anus
✓ Perempuan: labia mayora, labia minora, klitoris, orifisium uretra, orifisium vagina,
terdapat discharge atau tidak, anus

17) Membereskan alat

18) Menempatkan kembali bayi dalam posisi nyaman dan aman

19) Perawat mencuci tangan

3. Evaluasi
Respon bayi selama dan sesudah dilakukan pemeriksaan
4. Dokumentasi
1) Catat hasil pengkajian
2) Catat dengan menggunakan bolpoin, bila salah tidak dihapus hanya coret dan paraf
3) Tulis nama perawat yang mengkaji serta tanda tangan

Keterangan : Mengetahui,
Nilai 0 = tidak dilakukan Penilai
1 = dilakukan tapi tidak optimal
2 = dilakukan dengan optimal

NILAI : ….../…… x 100 = ……..

( )

Updated by Fanny Adistie

Februari, 2021