TGL : NAMA/UMUR/ALAMAT : NO.

REG :
KUISIONER PROGRAM DOKTER GIGI SAHABAT CATIN
1.Apakah anda sudah memahami pentingnya kesehatan gigi dan mulut bagi kesehatan , khususnya untuk
persiapan kehamilan yang sehat ?
A. Ya B.Tidak
2. Apabila anda sudah PAHAM,maukah anda menerapkan perilaku yang benar dalam memelihara kesehatan
gigi pada diri sendiri dalam kehidupan sehari-hari?
A.Ya B.Tidak
3. Apabila anda sudah bertekad berperilaku hidup yang benar dalam memelihara kesehatan gigi ,apakah anda
akan mengajak anak anda dan keluarga agar memiliki perilaku yang benar dalam memelihara kesehatan
giginya?
A.Ya B.Tidak
4. Setelah dilakukan pemeriksaan awal dan apabila ditemukan kasus gigi ,apakah anda bersedia melakukan
perawatan sampai tuntas untuk persiapan kehamilan ?
A. Ya B.Tidak
5.Bila BERSEDIA, apakah anda akan merawatkannya di Puskesmas Benowo?
A. Ya B.Tidak , sebutkan dimana ...................................................
COMPLIANCE RATE (CR) =

TGL : NAMA/UMUR/ALAMAT : NO.REG :

KUISIONER PROGRAM DOKTER GIGI SAHABAT CATIN
1.Apakah anda sudah memahami pentingnya kesehatan gigi dan mulut bagi kesehatan ,khususnya untuk
persiapan kehamilan yang sehat ?
A. Ya B.Tidak
2. Apabila anda sudah PAHAM,maukah anda menerapkan perilaku yang benar dalam memelihara kesehatan
gigi pada diri sendiri dalam kehidupan sehari-hari?
A.Ya B.Tidak
3. Apabila anda sudah bertekad berperilaku hidup yang benar dalam memelihara kesehatan gigi ,apakah anda
akan mengajak anak anda dan keluarga agar memiliki perilaku yang benar dalam memelihara kesehatan
giginya?
A.Ya B.Tidak
4. Setelah dilakukan pemeriksaan awal dan apabila ditemukan kasus gigi ,apakah anda bersedia melakukan
perawatan sampai tuntas untuk persiapan kehamilan ?
A. Ya B.Tidak
5.Bila BERSEDIA, apakah anda akan merawatkannya di Puskesmas Benowo?
A. Ya B.Tidak , sebutkan dimana ...................................................
COMPLIANCE RATE (CR) =

TGL : NAMA/UMUR/ALAMAT : NO.REG :

KUISIONER PROGRAM DOKTER GIGI SAHABAT CATIN
1.Apakah anda sudah memahami pentingnya kesehatan gigi dan mulut bagi kesehatan ,khususnya untuk
persiapan kehamilan yang sehat ?
A. Ya B.Tidak
2. Apabila anda sudah PAHAM,maukah anda menerapkan perilaku yang benar dalam memelihara kesehatan
gigi pada diri sendiri dalam kehidupan sehari-hari?
A.Ya B.Tidak
3. Apabila anda sudah bertekad berperilaku hidup yang benar dalam memelihara kesehatan gigi ,apakah anda
akan mengajak anak anda dan keluarga agar memiliki perilaku yang benar dalam memelihara kesehatan
giginya?
A.Ya B.Tidak
4. Setelah dilakukan pemeriksaan awal dan apabila ditemukan kasus gigi ,apakah anda bersedia melakukan
perawatan sampai tuntas untuk persiapan kehamilan ?
A. Ya B.Tidak
5.Bila BERSEDIA, apakah anda akan merawatkannya di Puskesmas Benowo?
A. Ya B.Tidak , sebutkan dimana ...................................................
COMPLIANCE RATE (CR) =