SURAT KUASA

POWER OF ATTORNEY

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

The undersigned below :

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Nama :
Name

1
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Nama :
Name

No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)

ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position

(Selanjutnya secara sendiri-sendiri dan/atau bersama-sama disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)

(Hereinafter individually and/or collectively referred to as the “Authorizer”)

Dalam hal ini bertindak (bubuhkan tanda “” pada pilihan yang sesuai dan beri tanda “X” pada
kotak yang tidak dipilih):
In this matter acting as (please mark the selected box with “” and the unselected box with “X” :
[ ] : untuk diri sendiri (khusus untuk nasabah perorangan)
for him/herself (for individual customers)

[ ] : dalam jabatannya tersebut di atas, dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
, berkedudukan di beralamat di (khusus untuk nasabah badan)
in his/her/their position(s) above, and therefore legally acting for and on behalf of ,
domiciled in , having its address at ( for entity customers)

selaku Pemilik Rekening pada PT Bank Danamon Indonesia Tbk (selanjutnya disebut “Bank”) dengan data
Rekening sebagai berikut:
as the Holder of Account at PT Bank Danamon Indonesia Tbk (hereinafter referred to as “Bank”), with
Account details as follows:
:
Nomor CIF
CIF Number
Nomor Rekening :
Account Number
Atas nama :
Account Holder
Cabang Pemilik Rekening :
Account Holder’s Branch
Khusus untuk jenis rekening Deposito tidak perlu mencantumkan nomor rekening.
For Deposit Accounts, it is not necessary to include the account number.
(selanjutnya disebut “Rekening”)
2
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
(hereinafter referred to as the “Account”)
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan/ The Authorizer hereby grant(s):
 Kuasa tanpa hak substitusi/ dengan hak substitusi* atas tindakan hukum finansial***, dan/atau
Power without right of substitution/with right of substitution* on financial legal action****, and/or
 Kuasa tanpa hak substitusi/ dengan hak substitusi* atas tindakan hukum non-finansial***
Power without right of substitution/with right of substitution* on non-financial legal action****
kepada Penerima Kuasa sebagai berikut/ to the Authorized Signer as follows:
Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

3
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

4
****) Apabila Penerima Kuasa lebih dari 3 (tiga) orang, silahkan mengisi identitas Penerima Kuasa pada berikutnya./ For
more than 3 (three) Authorized, please refer to the appendix on the last page.
*****) Penerima kuasa wajib melakukan konfirmasi ke cabang dimana Cek/Bilyet Giro (BG) dipesan. The Authorized must
confirm to the branch where the Check/Bilyet Giro (BG) was ordered4
******)Coret yang tidak perlu, transaksi ini bersifat tanpa hak substitusi. Strike out whichever is not applicable, is without
substitution
(Selanjutnya secara sendiri-sendiri dan/atau bersama-sama disebut sebagai “Penerima Kuasa”)****).
(Hereinafter individually and/or collectively referred to as the “Authorized”)****).

Khusus/Specifically
Untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sehubungan dengan sebagai berikut**:
To represent and act for and on behalf of the Authorizer in connection with the following** :

Transaksi Finansial/Financial Transaction

[ ] : Menandatangani Cek/Bilyet Giro (BG), nota transaksi, surat – surat instruksi, dan/atau
aplikasi transaksi pendebetan lainnya sesuai ketentuan produk/bank.
To sign Cheques/Bilyet Giro (BG), transaction notes, instruction letters and/or other debit
transaction applications according to product/bank regulations.
[ : Menempatkan, mencairkan, serta melakukan perubahan instruksi Deposito.
] To place funds into, withdraw, and make instructional changes to the Deposit.
[ : Transaksi Produk Investasi (Reksa Dana/Obligasi/ Structured Product)******
] (Mutual Fund / Bonds / Structured Product)****** Transactions

Transaksi Non-Finansial/Non-Financial Transaction

[ : Memesan dan/atau menerima cek/Bilyet Giro (BG)*****).
] To order and/or receive cheque/Bilyet Giro (BG) books*****).

[ : Menerima bukti tolakan dan Warkat Cek/ Bilyet Giro (BG) di cabang tempat transaksi
] diproses.To receive proof of Cheque/Bilyet Giro (BG) rejection and clearing rejection letter
at the branch where the transaction processed.
[ ] : Menerima Bilyet /Advice Deposito/nota-nota/surat-surat lainnya yang terkait dengan
dengan rekening Pemberi Kuasa dan/atau meminta/ menerima salinan rekening koran/
cetakan mutasi/penggantian buku tabungan.
To receive Bilyet/Advice Deposits/notes/other documents related to the account of the
Authorizer and/or request/receive a copy of the bank statement/printed mutation/pass book
replacement.
[ ] : Memberikan konfirmasi melalui telepon atas pertanyaan sehubungan dengan transaksi
dengan rekening Pemberi Kuasa.
(Pemberian kuasa ini tidak berlaku untuk transaksi produk investasi dan valas yang
dilakukan melalui telepon berdasarkan pengajuan Formulir Pendaftaran Layanan Transaksi
Produk Investasi Dan Valuta Asing Melalui Telepon, Email Dan Faksimile oleh Pemberi
Kuasa kepada Bank. Pemberian kuasa ini dikecualikan untuk Layanan Transaksi Melalui
Telepon Email dan Faksimile).
To Provide confirmation by telephone on questions regarding transactions with the account
of the Authorizer.
(This authorization does not apply to investment and foreign exchange product transactions
made by telephone based on the submission of the Investment and Foreign Exchange
Product Transaction Service Registration Form by Phone, Email and Fax by the Authorizer
to the Bank. This authorization is excluded for Transaction Services Via Email and
Telephone facsimile).
[ : Melakukan penyetoran warkat kliring.
] To deposit clearing notes.
[ : Melakukan pengaktifan rekening dormant.
5
 ] To reactivate dormant accounts.
[ ] : Pembukaan Single Investor Identification (SID)/Risk Profiling/Pembukaan Rekening
efek*******)
Opening of Single Investor Identification (SID)/ Risk Profiling/Opening of Securities
Accounts*******)

(selanjutnya Transaksi Finansial dan Transaksi Non- Finansial secara bersama-sama disebut “Transaksi”)
(Hereinafter Financial Transaction and Non-Financial Transaction collectively referred to as the
“Transaction”)
Sehubungan dengan pemberian kuasa dan kewenangan dimaksud, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan
kewenangan kepada Penerima Kuasa untuk melakukan untuk melakukan Transaksi pada Bank yang
pelaksanaannya akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku pada Bank dengan kondisi sebagai
berikut:
In connection with the granting of power and authority, the Authorizer hereby authorizes the Authorized to
carry out Transactions at the Bank, the implementation of which will be carried out in accordance with the
procedures applicable to the Bank under the following conditions:

Transaksi Finansial/ Financial Transaction:

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa secara sendiri-sendiri/ bersama-sama ______ di antara _______ Penerima
Kuasa/ bersama dengan Pemberi Kuasa berlaku _____ di antara ______ atau kombinasi lainnya*)
For and on behalf of the Authorizer individually/ jointly with______ among _______ Authorized/ jointly with
the Authorizer applies ______ among ______ or other combinations*)

Transaksi Non-Finansial/Non-Financial Transaction:

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa secara sendiri-sendiri/ bersama-sama ______ di antara ______
Penerima Kuasa/ kombinasi lainnya *)
For and on behalf of the Authorizer individually/jointly with ______ among ______ Authorized/ other
combinations *)
Untuk maksud tersebut Pemberi Kuasa setuju bahwa/For such purpose the Authorizer agrees that:
1. Untuk Penerima Kuasa tanpa hak subtitusi atau dengan hak subtitusi atas: (i) Transaksi Finansial
untuk nasabah perorangan dan non-perorangan dapat dilakukan di seluruh cabang Bank; (ii)
Transaksi Non-Finansial khusus untuk nasabah non-perorangan dapat dilakukan di seluruh cabang
Bank; (iii) Transaksi Non-Finansial untuk nasabah perorangan hanya dapat dilakukan di cabang Bank
sebagaimana ditentukan oleh nasabah di bawah ini yang pelaksanaannya akan dilakukan sesuai
dengan prosedur yang berlaku pada Bank:
For Authorized without right of substitution or with right of substitution for: (i) Financial
Transactions for individual and non-individual customers can be carried out in all Bank branches;
(ii) Non-Financial Transactions specifically for non-individual customers can be carried out in all
Bank branches; (iii) Non-Financial Transactions for individual customer can only be carried out at
the Bank branch as determined below by the customer which will be carried out in accordance with
the procedures applicable at the Bank:

Diisi khusus untuk Transaksi Non-Finansial nasabah perorangan/Filled specifically for Non-
Financial Transactions for individual customers:

Nama kantor cabang :

Name of branch office
Alamat :
6
 Address

2. Dalam hal Penerima Kuasa dengan hak substitusi memberikan kuasa kembali kepada pihak lain
sebagai penerima kuasa (“Pihak Ketiga”), maka Pihak Ketiga hanya dapat melakukan Transaksi
Finansial di cabang pemilik rekening.
In the event that the Authorized with right of substitution gives the power back to another party as the
authorized (“Third Party”), the Third Party may only perform Financial Transactions at the account
holder's branch.

Berkaitan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut di atas, Pemberi Kuasa menyatakan dan
menjamin hal-hal sebagai berikut:
In connection with the granting of power mentioned above, the Authorizer hereby represents and
warrants as follows:

1. Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa Penerima Kuasa berwenang untuk menghadap pejabat
Bank yang berwenang, memberikan verifikasi callback (jika diperlukan), dan/ atau membuat,
memberikan serta menandatangani dokumen dan surat-surat yang berhubungan dan/ atau yang
diperlukan dalam menjalankan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
The Authorizer hereby declares that the Authorized has the authority to deal with the authorized Bank
officials, provide callback verification (if required), and/or make, provide, and sign any documents
and letters related to and/or required in the exercise of the power under this Power of Attorney.

2. Pemberi Kuasa mengakui dan menyetujui bahwa instruksi atas Transaksi yang diberikan Penerima
Kuasa kepada Bank adalah dianggap lengkap dan patut dan karenanya Transaksi yang dilakukan oleh
Bank tidak dapat dibatalkan/ dicabut oleh Penerima Kuasa maupun Pemberi Kuasa dan bahwa bukti
mutasi yang diterbitkan Bank diakui sebagai bukti yang valid/ sah atas Transaksi dan mengikat yang
membuktikan secara nyata bahwa Bank telah melaksanakan transaksi dimaksud.
The Authorizer acknowledges and agrees that the Transaction instructions given by the Authorized to
the Bank are considered complete and appropriate and therefore, Transactions carried out by the
Bank cannot be cancelled/revoked by the Authorizer or the Authorized, and that the account
statements issued by the Bank are valid and binding evidence which clearly prove that the Bank has
carried out the such transactions.

3. Pemberi Kuasa setuju bahwa apabila setelah Transaksi tersebut dilaksanakan oleh Bank ternyata
terdapat kekurangan diperlukan suatu persyaratan/dokumen/informasi untuk mendukung Transaksi
tersebut, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk setiap kali memenuhi/melengkapi persyaratan dan
dokumen yang diperlukan/dipersyaratkan oleh Bank.
The Authorizer agrees that in the event upon the Transactions have been carried out by the Bank there
are any requirements/documents/information needed to support the Transactions, the Authorizer is
willing to, at any time, fulfill/complete the requirements/documents required by the Bank.

4. Pemberi Kuasa mengakui dan menyetujui bahwa dalam hal terdapat Penerima Kuasa lebih dari 3 (tiga)
orang, maka Penerima Kuasa lainnya akan dicantumkan dalam halaman berikutnya dari Surat Kuasa
ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Kuasa.
The Authorizer acknowledges and agrees that in the event that there are more than 3 (three)
Authorized, the other Authorized will be listed on the next page of this Power of Attorney and form an
inseparable part of the Power of Attorney

5. Pemberi Kuasa setuju bahwa ”Syarat dan Ketentuan Umum Rekening dan Layanan Perbankan” serta
“Syarat dan Ketentuan Umum” yang termuat dalam masing-masing produk dan Formulir Transaksi
7
 serta ketentuan dan persyaratan dan prosedur yang berlaku pada Bank berkaitan dengan Transaksi
yang dikehendaki Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksud dalam surat ini, dinyatakan tetap berlaku dan
mengikat Pemberi Kuasa.
The Authorizer agrees that the ”General Terms and Conditions for Accounts and Financial Services”
as well as the terms/conditions and procedures applicable to the Bank in connection with the
Transactions will remain to apply to and bind the Authorizer.

6. Keabsahan, penafsiran dan pelaksanaan dari Surat Kuasa ini diatur dan tunduk pada hukum yang
berlaku di negara Republik Indonesia.
The validity, interpretation, and implementation of this Power of Attorney shall be governed by and
subject to the prevailing laws in the Republic of Indonesia.

7. Pemberi Kuasa bertanggung jawab dan membebaskan Bank dari segala risiko (klaim, ganti kerugian,
biaya-biaya, denda) dan tuntutan dari siapapun sehubungan dengan tindakan yang dilaksanakan oleh
Bank. Penerima Kuasa bertanggung jawab atas setiap tindakan yang dilakukan berdasarkan Surat
Kuasa ini, termasuk namun tidak terbatas pada kerugian yang timbul akibat adanya risiko pemalsuan,
kesalahan penulisan/pengisian dan data, ataupun adanya kelalaian, kesalahan yang disengaja, ataupun
penipuan/fraud yang dilakukan oleh Penerima Kuasa.
The Authorizer is responsible frees the Bank for any risks (claims, compensation, costs, or penalties)
and charges filed by anyone for the actions taken by the Bank. The Authorized is responsible for any
actions taken under this Power of Attorney, including but not limited to losses arising from the risk of
forgery, writing/filling errors and data, or negligence, intentional error, or fraud committed by the
Authorized. Power.

8. Segala kuasa sehubungan dengan Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal diterimanya Surat Kuasa ini
oleh Bank dan akan berakhir sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa yang disampaikan
secara tertulis kepada Bank.
All powers in connection with this Power of Attorney will be effective as of the date of receipt of this
Power of Attorney by the Bank and will end when a written revocation from the Authorizer is
submitted in writing to the Bank.

9. Surat Kuasa ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan
antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Versi Bahasa Indonesia yang berlaku.
This Power of Attorney is made in Bahasa Indonesia and English. Should there be any inconsistency
between the Bahasa Indonesia and English version, then the Bahasa Indonesia version shall prevail.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Thus this Power of Attorney is made to be used as appropriate.

tanggal
date

Pemberi Kuasa,
The Authorizer,

8
 Meterai
Duty Stamp

Rp 10,000

( ) ( ) ( )
(Name & Signature)

Penerima Kuasa,
The Authorized,

( ) ( ) ( )

9
Tambahan Penerima Kuasa/ Additional of the Authorized Persons

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Nama
Name :

No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)

ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
10
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Penerima Kuasa,
The Authorized,

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

(Name & Signature) (Name & Signature)

Tanggal diterima oleh Bank :

Date of receipt by the Bank
Paraf Petugas Bank :
Bank officer’s initials
Disetujui :
Approved by

11
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
 Petunjuk Pengisian

(1) : Diisi nama nasabah pemilik rekening atau nama pihak yang berwenang mewakili badan
usaha/authorized signer (Pemberi Kuasa)
(2) : Diisi nomor identitas nasabah pemilik rekening/ pihak yang berweang mewakili badan
usaha sesuai yang tertera pada kartu identitas
(3) : Diisi alamat nasabah pemilik rekening/ pihak yang berwenang mewakili badan usaha sesuai
yang tertera pada kartu identitas
(4) : Diisi nomor telepon nasabah pemilik rekening/ pihak yang berwenang mewakili badan
usaha
(5) : Diisi pekerjaan dan jabatan nasabah pemilik rekening/ pihak yang berwenang mewakili
badan usaha yang berlaku
(6) : Diisi “” apabila berlaku untuk diri sendiri, diisi “X” apabila tidak berlaku untuk diri sendiri
(7) : Diisi “” apabila bertindak untuk dan atas nama nasabah badan, diisi “X” apabila tidak
berlaku untuk atas nama nasabah badan
(8) : Diisi nama nasabah/ badan usaha
(9) : Diisi nama tempat nasabah Pemberi Kuasa berada
(10) : Diisi alamat nasabah/ Badan Usaha
(11) : Diisi nomor CIF nasabah
(12) : Diisi nomor rekening nasabah
(13) : Diisi nama nasabah pemilik rekening
(14) : Diisi nama cabang pemilik rekening
(15) : Diisi nama Penerima Kuasa
(16) : Diisi nomor identitas diri penerima kuasa yang berlaku (pilih salah satu)
(17) : Diisi alamat Penerima Kuasa sesuai yang tertera pada kartu identitas
(18) : Diisi nomor telepon Penerima Kuasa
(19) : Diisi pekerjaan dan jabatan Penerima Kuasa
(20) : Diisi “” Penerima Kuasa berhak atas Tindakan Hukum Finansial dan diisi “X” apabila
Penerima Kuasa tidak berhak atas Tindakan Hukum Finansial
(21) : Diisi “” Penerima Kuasa berhak atas Tindakan Hukum Non-Finansial dan diisi “X” apabila
Penerima Kuasa tidak berhak atas Tindakan Hukum Non-Finansial
*
12
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
 (22) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi finansial untuk
rekening Giro Rupiah, Giro Valas, Tabungan dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak
berhak
(23) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi finansial untuk
rekening Deposito Rupiah dan Valas dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
* (24) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi finansial untuk
produk investasi dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
(25) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
rekening Giro Rupiah, di mana Penerima Kuasa dapat menandatangani bukti pemesanan
dan menerima buku Cek/ BG dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
(26) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
menerima bukti tolakan Cek/BG dan warkat tolakan kliring dan diisi “X” apabila Penerima
Kuasa tidak berhak
* (27) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
Menerima Bilyet /Advice Deposito/nota-nota/surat-surat lainnya yang terkait dengan
dengan rekening Pemberi Kuasa dan/atau meminta/ menerima salinan rekening koran/
cetakan mutasi/penggantian buku tabungan dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak
berhak
(28) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
memberikan konfirmasi melalui telepon atas pernyataan sehubungan dengan transaksi
deng an rekening Pemberi Kuasa dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
(29) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
melakukan penyetoran warkat kliring dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
(30) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
rekening Tabungan dan Giro baik Rupiah/ Valas dalam pengaktifan rekening pasif/
dormant Pemberi Kuasa dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
* (31) : Diisi “” apabila Penerima Kuasa berhak atas tindakan hukum transaksi non-finansial untuk
melakukan Pembukaan Single Investor Identification (SID)/Risk Profiling/Pembukaan
Rekening efek dan diisi “X” apabila Penerima Kuasa tidak berhak
(32) : Diisi syarat berlakunya tanda tangan untuk Transaksi Finansial, tulis dengan jumlah
minimum Penerima Kuasa dari total keseluruhan Penerima Kuasa (misal: bersama-sama 2,
di antara 3 Penerima Kuasa)
(33) : Diisi syarat berlakunya tanda tangan untuk Transaksi Finansial, tulis total keseluruhan
Penerima Kuasa (misal: bersama-sama 2, di antara 3 Penerima Kuasa)
(34) : Diisi syarat berlakunya tanda tangan untuk Transaksi Finansial, apabila pemberi kuasa ikut
serta bertandatangan bersama Penerima Kuasa (misal: berlaku 2 di antara 3)
Catatan: hanya diperkenankan untuk nasabah badan dan tidak diperkenankan digunakan untuk
nasabah perorangan.
(35) : Diisi syarat berlakunya tanda tangan untuk Transaksi Finansial, apabila pemberi kuasa ikut
serta bertandatangan bersama Penerima Kuasa (misal: berlaku 2 di antara 3).
Catatan: hanya diperkenankan untuk nasabah badan dan tidak diperkenankan digunakan untuk
nasabah perorangan.
(36) : Diisi syarat berlakunya tanda tangan untuk Transaksi Non-Finansial, tulis dengan jumlah
minimum Penerima Kuasa dari total keseluruhan Penerima Kuasa (misal: bersama-sama 2,
di antara 3 Penerima Kuasa)

13
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
(37) : Diisi syarat berlakunya tanda tangan untuk Transaksi Non-Finansial, tulis total keseluruhan
Penerima Kuasa (misal: bersama-sama 2, di antara 3 Penerima Kuasa)
(38) : Diisi tempat Surat Kuasa dibuat
(39) : Diisi tanggal Surat Kuasa dibuat
(40) : Diisi tanda tangan dan nama nasabah pemilik rekening atau tanda tangan dan nama pihak
yang berwenang mewakili badan usaha/ authorized signer (Pemberi Kuasa)
(41) : Diisi tanda tangan dan nama Penerima Kuasa
(42) : Diisi tanggal/bulan/tahun Surat Kuasa diterima oleh Bank
(43) : Diisi paraf petugas cabang yang menerima Surat Kuasa
(44) : Diisi paraf BSM/Pejabat Cabang yang menyetujui setelah dilakukan pemeriksaan

SURAT KUASA
POWER OF ATTORNEY

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

The undersigned below :

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position

Nama :
Name
: (fotokopi terlampir)
14
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
No. KTP/Paspor *) (copy thereof attached)
ID Card/Passport No.*)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
(Selanjutnya secara sendiri-sendiri dan/atau bersama-sama disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)
(Hereinafter individually and/or collectively referred to as the “Authorizer”)

Dalam hal ini bertindak (bubuhkan tanda “” pada pilihan yang sesuai dan beri tanda “X” pada
kotak yang tidak dipilih):
In this matter acting as (please mark the selected box with “” and the unselected box with “X” :
[ ] : untuk diri sendiri (khusus untuk nasabah perorangan)
for him/herself (for individual customers)

[ ] : dalam jabatannya tersebut di atas, dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
, berkedudukan di beralamat di
_______________________________(khusus untuk nasabah badan)
in his/her/their position(s) above, and therefore legally acting for and on behalf of
, domiciled in , having its address at ( for entity customers)

selaku Pemilik Rekening pada PT Bank Danamon Indonesia Tbk (selanjutnya disebut “Bank”) dengan data
Rekening sebagai berikut:
as the Holder of Account at PT Bank Danamon Indonesia Tbk (hereinafter referred to as “Bank”), with
Account details as follows:
:
Nomor CIF
CIF Number
Nomor Rekening :
Account Number
Atas nama :
Account Holder
Cabang Pemilik Rekening :
Account Holder’s Branch
Khusus untuk jenis rekening Deposito tidak perlu mencantumkan nomor rekening.
For Deposit Accounts, it is not necessary to include the account number.
(selanjutnya disebut “Rekening”)
(hereinafter referred to as the “Account”)
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan/ The Authorizer hereby grant(s):
 Kuasa tanpa hak substitusi/ dengan hak substitusi* atas tindakan hukum finansial***, dan/atau
Power without right of substitution/with right of substitution* on financial legal action****, and/or
 Kuasa tanpa hak substitusi/ dengan hak substitusi* atas tindakan hukum non-finansial***
Power without right of substitution/with right of substitution* on non-financial legal action****
kepada Penerima Kuasa sebagai berikut/ to the Authorized Signer as follows:
Nama :
Name
: (fotokopi terlampir)
15
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
No. KTP/Paspor *) (copy thereof attached)
ID Card/Passport No.*)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

16
*) Coret yang tidak perlu/ Strike out whichever is not applicable
Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Nama :
Name
No. KTP/Paspor *) : (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP :
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan :
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [ ] Finansial ***)/ [ ] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

17
****) Apabila Penerima Kuasa lebih dari 3 (tiga) orang, silahkan mengisi identitas Penerima Kuasa pada berikutnya./ For
more than 3 (three) Authorized, please refer to the appendix on the last page.
*****) Penerima kuasa wajib melakukan konfirmasi ke cabang dimana Cek/Bilyet Giro (BG) dipesan. The Authorized must
confirm to the branch where the Check/Bilyet Giro (BG) was ordered17
******)Coret yang tidak perlu, transaksi ini bersifat tanpa hak substitusi. Strike out whichever is not applicable, is without
substitution
(Selanjutnya secara sendiri-sendiri dan/atau bersama-sama disebut sebagai “Penerima Kuasa”)****).
(Hereinafter individually and/or collectively referred to as the “Authorized”)****).

Khusus/Specifically
Untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sehubungan dengan sebagai
berikut**:
To represent and act for and on behalf of the Authorizer in connection with the following**:

Transaksi Finansial/Financial Transaction

[ ] : Menandatangani Cek/Bilyet Giro (BG), nota transaksi, surat – surat instruksi, dan/atau
aplikasi transaksi pendebetan lainnya sesuai ketentuan produk/bank.
To sign Cheques/Bilyet Giro (BG), transaction notes, instruction letters and/or other debit
transaction applications according to product/bank regulations.
[ ] : Menempatkan, mencairkan, serta melakukan perubahan instruksi Deposito.
To place funds into, withdraw, and make instructional changes to the Deposit.
[ ] : Transaksi Produk Investasi (Reksa Dana/Obligasi/ Structured Product)******
(Mutual Fund / Bonds / Structured Product)****** Transactions

Transaksi Non-Finansial/Non-Financial Transaction

[ ] : Memesan dan/atau menerima cek/Bilyet Giro (BG)*****).
To order and/or receive cheque/Bilyet Giro (BG) books*****).

[ ] : Menerima bukti tolakan dan Warkat Cek/ Bilyet Giro (BG) di cabang tempat transaksi
diproses.To receive proof of Cheque/Bilyet Giro (BG) rejection and clearing rejection letter
at the branch where the transaction processed.
[ ] : Menerima Bilyet /Advice Deposito/nota-nota/surat-surat lainnya yang terkait dengan
dengan rekening Pemberi Kuasa dan/atau meminta/ menerima salinan rekening koran/
cetakan mutasi/penggantian buku tabungan.
To receive Bilyet/Advice Deposits/notes/other documents related to the account of the
Authorizer and/or request/receive a copy of the bank statement/printed mutation/pass book
replacement.
[ ] : Memberikan konfirmasi melalui telepon atas pertanyaan sehubungan dengan transaksi
dengan rekening Pemberi Kuasa.
(Pemberian kuasa ini tidak berlaku untuk transaksi produk investasi dan valas yang
dilakukan melalui telepon berdasarkan pengajuan Formulir Pendaftaran Layanan Transaksi
Produk Investasi Dan Valuta Asing Melalui Telepon, Email Dan Faksimile oleh Pemberi
Kuasa kepada Bank. Pemberian kuasa ini dikecualikan untuk Layanan Transaksi Melalui
Telepon Email dan Faksimile).
To Provide confirmation by telephone on questions regarding transactions with the account
of the Authorizer.
(This authorization does not apply to investment and foreign exchange product transactions
made by telephone based on the submission of the Investment and Foreign Exchange
Product Transaction Service Registration Form by Phone, Email and Fax by the Authorizer
to the Bank. This authorization is excluded for Transaction Services Via Email and
Telephone facsimile).
[ ] : Melakukan penyetoran warkat kliring.
To deposit clearing notes.
[ ] : Melakukan pengaktifan rekening dormant.
To reactivate dormant accounts.
[ ] : Pembukaan Single Investor Identification (SID)/Risk Profiling/Pembukaan Rekening
*******)Coret yang tidak perlu, transaksi ini hanya dapat dikuasakan untuk nasabah Non – Individu dan bersifat tanpa hak
substitusi. Strike out whichever is not applicable, can only be authorized by Non individual Customer, is without substitution
 efek*******)
Opening of Single Investor Identification (SID)/ Risk Profiling/Opening of Securities
Accounts*******)

(selanjutnya Transaksi Finansial dan Transaksi Non- Finansial secara bersama-sama disebut
“Transaksi”)
(Hereinafter Financial Transaction and Non-Financial Transaction collectively referred to as the
“Transaction”)
Sehubungan dengan pemberian kuasa dan kewenangan dimaksud, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan
kewenangan kepada Penerima Kuasa untuk melakukan untuk melakukan Transaksi pada Bank yang
pelaksanaannya akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku pada Bank dengan kondisi sebagai
berikut:
In connection with the granting of power and authority, the Authorizer hereby authorizes the Authorized to
carry out Transactions at the Bank, the implementation of which will be carried out in accordance with the
procedures applicable to the Bank under the following conditions:

Transaksi Finansial/ Financial Transaction:

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa secara sendiri-sendiri/ bersama-sama _________ di antara
____________ Penerima Kuasa/ bersama dengan Pemberi Kuasa berlaku __________ di antara
__________ atau kombinasi lainnya*)
For and on behalf of the Authorizer individually/ jointly with______ among ______ Authorized/ jointly
with the Authorizer applies ______ among ______ or other combinations*)

*******)Coret yang tidak perlu, transaksi ini hanya dapat dikuasakan untuk nasabah Non – Individu dan bersifat tanpa hak
substitusi. Strike out whichever is not applicable, can only be authorized by Non individual Customer, is without substitution
*******)Coret yang tidak perlu, transaksi ini hanya dapat dikuasakan untuk nasabah Non – Individu dan bersifat tanpa hak
substitusi. Strike out whichever is not applicable, can only be authorized by Non individual Customer, is without substitution
Transaksi Non-Finansial/Non-Financial Transaction:
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa secara sendiri-sendiri/ bersama-sama _________ di antara
_________ Penerima Kuasa/ kombinasi lainnya *)
For and on behalf of the Authorizer individually/jointly with ______ among ______ Authorized/ other
combinations *)
Untuk maksud tersebut Pemberi Kuasa setuju bahwa/For such purpose the Authorizer agrees that:
3. Untuk Penerima Kuasa tanpa hak subtitusi atau dengan hak subtitusi atas: (i) Transaksi Finansial
untuk nasabah perorangan dan non-perorangan dapat dilakukan di seluruh cabang Bank; (ii)
Transaksi Non-Finansial khusus untuk nasabah non-perorangan dapat dilakukan di seluruh cabang
Bank; (iii) Transaksi Non-Finansial untuk nasabah perorangan hanya dapat dilakukan di cabang Bank
sebagaimana ditentukan oleh nasabah di bawah ini yang pelaksanaannya akan dilakukan sesuai
dengan prosedur yang berlaku pada Bank:
For Authorized without right of substitution or with right of substitution for: (i) Financial
Transactions for individual and non-individual customers can be carried out in all Bank branches;
(ii) Non-Financial Transactions specifically for non-individual customers can be carried out in all
Bank branches; (iii) Non-Financial Transactions for individual customer can only be carried out at
the Bank branch as determined below by the customer which will be carried out in accordance with
the procedures applicable at the Bank:

Diisi khusus untuk Transaksi Non-Finansial nasabah perorangan/Filled specifically for Non-
Financial Transactions for individual customers:

Nama kantor cabang :

Name of branch office
Alamat :
Address

4. Dalam hal Penerima Kuasa dengan hak substitusi memberikan kuasa kembali kepada pihak lain
sebagai penerima kuasa (“Pihak Ketiga”), maka Pihak Ketiga hanya dapat melakukan Transaksi
Finansial di cabang pemilik rekening.
In the event that the Authorized with right of substitution gives the power back to another party as the
authorized (“Third Party”), the Third Party may only perform Financial Transactions at the account
holder's branch.

Berkaitan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut di atas, Pemberi Kuasa menyatakan dan
menjamin hal-hal sebagai berikut:
In connection with the granting of power mentioned above, the Authorizer hereby represents and
warrants as follows:

4. Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa Penerima Kuasa berwenang untuk menghadap pejabat
Bank yang berwenang, memberikan verifikasi callback (jika diperlukan), dan/ atau membuat,
memberikan serta menandatangani dokumen dan surat-surat yang berhubungan dan/ atau yang
diperlukan dalam menjalankan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
The Authorizer hereby declares that the Authorized has the authority to deal with the authorized Bank
officials, provide callback verification (if required), and/or make, provide, and sign any documents
and letters related to and/or required in the exercise of the power under this Power of Attorney.

5. Pemberi Kuasa mengakui dan menyetujui bahwa instruksi atas Transaksi yang diberikan Penerima
Kuasa kepada Bank adalah dianggap lengkap dan patut dan karenanya Transaksi yang dilakukan oleh
Bank tidak dapat dibatalkan/ dicabut oleh Penerima Kuasa maupun Pemberi Kuasa dan bahwa bukti
21
 mutasi yang diterbitkan Bank diakui sebagai bukti yang valid/ sah atas Transaksi dan mengikat yang
membuktikan secara nyata bahwa Bank telah melaksanakan transaksi dimaksud.
The Authorizer acknowledges and agrees that the Transaction instructions given by the Authorized to
the Bank are considered complete and appropriate and therefore, Transactions carried out by the
Bank cannot be cancelled/revoked by the Authorizer or the Authorized, and that the account
statements issued by the Bank are valid and binding evidence which clearly prove that the Bank has
carried out the such transactions.

6. Pemberi Kuasa setuju bahwa apabila setelah Transaksi tersebut dilaksanakan oleh Bank ternyata
terdapat kekurangan diperlukan suatu persyaratan/dokumen/informasi untuk mendukung Transaksi
tersebut, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk setiap kali memenuhi/melengkapi persyaratan dan
dokumen yang diperlukan/dipersyaratkan oleh Bank.
The Authorizer agrees that in the event upon the Transactions have been carried out by the Bank there
are any requirements/documents/information needed to support the Transactions, the Authorizer is
willing to, at any time, fulfill/complete the requirements/documents required by the Bank.

6. Pemberi Kuasa mengakui dan menyetujui bahwa dalam hal terdapat Penerima Kuasa lebih dari 3 (tiga)
orang, maka Penerima Kuasa lainnya akan dicantumkan dalam halaman berikutnya dari Surat Kuasa
ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Kuasa.
The Authorizer acknowledges and agrees that in the event that there are more than 3 (three)
Authorized, the other Authorized will be listed on the next page of this Power of Attorney and form an
inseparable part of the Power of Attorney

7. Pemberi Kuasa setuju bahwa ”Syarat dan Ketentuan Umum Rekening dan Layanan Perbankan” serta
“Syarat dan Ketentuan Umum” yang termuat dalam masing-masing produk dan Formulir Transaksi
serta ketentuan dan persyaratan dan prosedur yang berlaku pada Bank berkaitan dengan Transaksi
yang dikehendaki Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksud dalam surat ini, dinyatakan tetap berlaku dan
mengikat Pemberi Kuasa.
The Authorizer agrees that the ”General Terms and Conditions for Accounts and Financial Services”
as well as the terms/conditions and procedures applicable to the Bank in connection with the
Transactions will remain to apply to and bind the Authorizer.

10.Keabsahan, penafsiran dan pelaksanaan dari Surat Kuasa ini diatur dan tunduk pada hukum yang
berlaku di negara Republik Indonesia.
The validity, interpretation, and implementation of this Power of Attorney shall be governed by and
subject to the prevailing laws in the Republic of Indonesia.

11.Pemberi Kuasa bertanggung jawab dan membebaskan Bank dari segala risiko (klaim, ganti kerugian,
biaya-biaya, denda) dan tuntutan dari siapapun sehubungan dengan tindakan yang dilaksanakan oleh
Bank. Penerima Kuasa bertanggung jawab atas setiap tindakan yang dilakukan berdasarkan Surat
Kuasa ini, termasuk namun tidak terbatas pada kerugian yang timbul akibat adanya risiko pemalsuan,
kesalahan penulisan/pengisian dan data, ataupun adanya kelalaian, kesalahan yang disengaja, ataupun
penipuan/fraud yang dilakukan oleh Penerima Kuasa.
The Authorizer is responsible frees the Bank for any risks (claims, compensation, costs, or penalties)
and charges filed by anyone for the actions taken by the Bank. The Authorized is responsible for any
actions taken under this Power of Attorney, including but not limited to losses arising from the risk of
forgery, writing/filling errors and data, or negligence, intentional error, or fraud committed by the
Authorized. Power.

22
12.Segala kuasa sehubungan dengan Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal diterimanya Surat Kuasa ini
oleh Bank dan akan berakhir sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa yang disampaikan
secara tertulis kepada Bank.
All powers in connection with this Power of Attorney will be effective as of the date of receipt of this
Power of Attorney by the Bank and will end when a written revocation from the Authorizer is
submitted in writing to the Bank.

13.Surat Kuasa ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan
antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Versi Bahasa Indonesia yang berlaku.
This Power of Attorney is made in Bahasa Indonesia and English. Should there be any inconsistency
between the Bahasa Indonesia and English version, then the Bahasa Indonesia version shall prevail.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Thus this Power of Attorney is made to be used as appropriate.

____________, tanggal ___________

date

Pemberi Kuasa,
The Authorizer,

Meterai
Duty Stamp

Rp 10,000

_________________ ________________ ________________

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)
(Name & Signature) (Name & Signature) (Name & Signature)

Penerima Kuasa,
The Authorized,

______________ ________________ __________________

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)
(Name & Signature) (Name & Signature) (Name & Signature)

23
Tambahan Penerima Kuasa/ Additional of the Authorized Persons

Nama : (15)
Name
No. KTP/Paspor *) : (16) (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) : (17)
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP : (18)
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan : (19)
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [(20)] Finansial ***)/ [(21)] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Nama : (15)
Name
No. KTP/Paspor *) : (16) (fotokopi terlampir)
ID Card/Passport No.*) (copy thereof attached)
Alamat (sesuai kartu identitas) : (17)
Address (according to ID Card)
Nomor Telepon/HP : (18)
Telephone/Mobile Phone Number
Pekerjaan dan Jabatan : (19)
Occupation and Position
Berhak Atas Tindakan Hukum **) : [(20)] Finansial ***)/ [(21] Non-Finansial ***)/
Entitled to Legal Action **) Financial ***) Non-Financial ***)

Penerima Kuasa,
The Authorized,

___(41)___ ___(41)___
(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)
(Name & Signature) (Name & Signature)

Tambahan Penerima Kuasa ini adalah bagian tidak terpisahkan dari formulir Surat Kuasa yang diisi jika dan hanya jika nasabah butuh menulis
keterangan Penerima Kuasa melebihi 3 kolom yang telah disediakan di atas.
Additional Appendix of the Authorized Person is an integral part of the Power of Attorney form which is to be filled out if and only if the customer
needs to write a statement of the Authorized Person exceeding the 3 columns provided above.
Tanggal diterima oleh Bank : (42)
Date of receipt by the Bank
Paraf Petugas Bank : (43)
Bank officer’s initials
Disetujui : (44)
Approved by