FORMULIR PENDAFTARAN CASH MANAGEMENT SYSTEM BANK RIAU KEPRI SYARIAH

DATA NASABAH

1 Jenis Perusahaan /Lembaga : PT Instansi Pemerintah Lainnya, sebutkan :

CV Lembaga Pendidikan

2 Nama Perusahaan/Lembaga :

3 Bidang Usaha :

4 Bentuk Perusahaan/Lembaga : Badan Hukum

Non Badan Hukum

5 Tempat Pendirian :

6 Legalitas : SIUP Ijin Usaha

TDP Lainnya, sebutkan :

7 Nomor SIUP :

8 Tanggal Diterbitkan : - -
Tgl Bulan Tahun

9 Tanggal Kedaluarsa : - -
Tgl Bulan Tahun

10 Nomor TDP / NIB :

11 Tanggal Diterbitkan : - -
Tgl Bulan Tahun

12 Tanggal Kedaluarsa : - -
Tgl Bulan Tahun

13 Nomor Ijin Usaha :

14 Tanggal Diterbitkan : - -
Tgl Bulan Tahun

15 Tanggal Kedaluarsa : - -
Tgl Bulan Tahun

16 Nomor Ijin Lainnya :

17 Tanggal Diterbitkan : - -
Tgl Bulan Tahun

18 Tanggal Kedaluarsa : - -
Tgl Bulan Tahun

19 Nomor Akta Pendirian :

20 Tanggal Akta Pendirian : - -

Tgl Bulan Tahun

21 Nomor Akta Perubahan Terakhir :

22 Tanggal Akta Perubahan Terakhir : - -

Tgl Bulan Tahun

23 NPWP : - - - - -

24 Alamat Perusahaan/Lembaga :

25 Kode Pos :

26 Kecamatan :

27 Kabupaten/Kota :

28 Provinsi :

29 Telepon :

30 Facsimile :

31 E-Mail Perusahaan/Lembaga :
 DATA SUPERVISOR
USER ID SUPERVISOR

1 Nama : Tanda Tangan :

2 Jabatan :

3 E-mail :

4 Telepon :

5 HP :

6 Jenis Identitas KTP Paspor

7 Nomor Identitas :

8 Tempat/Tanggal Lahir : / - -
Tgl Bulan Tahun

9 Masa Berlaku Identitas : - -

Tgl Bulan Tahun

10 Diterbitkan di :

11 Alamat :

12 Nama Gadis Ibu Kandung :

DATA ADMINISTRATOR
USER ID ADMINISTRATOR
1 Nama : Tanda Tangan :

2 Jabatan :

3 E-mail :

4 Telepon :

5 HP :

6 Jenis Identitas KTP Paspor

7 Nomor Identitas :

8 Tempat/Tanggal Lahir : / - -
Tgl Bulan Tahun

9 Masa Berlaku Identitas : - -

Tgl Bulan Tahun

10 Diterbitkan di :

11 Alamat :

12 Nama Gadis Ibu Kandung :

NOMOR SELULER PENERIMA TOKEN

1 User Level Penerima Token : Approval 1 Approval 2 Approval 3

2 No HP Penerima Token :
3 Nama Pemilik No HP :

4 Jabatan :

DATA REKENING
REKENING YANG DIDAFTARKAN NOMOR REKENING 1

1 Nomor : Kepemilikan : Sendiri

2 Alias :

3 Aksesibilitas Rekening : Debit/Kredit/Inquiry Inquiry Only Credit Only

REKENING YANG DIDAFTARKAN NOMOR REKENING 2

1 Nomor : Kepemilikan : Sendiri

2 Alias :
3 Aksesibilitas Rekening : Debit/Kredit/Inquiry Inquiry Only Credit Only
 REKENING YANG DIDAFTARKAN NOMOR REKENING 3
1 Nomor : Kepemilikan : Sendiri

2 Alias :

3 Aksesibilitas Rekening : Debit/Kredit/Inquiry Inquiry Only Credit Only

REKENING YANG DIDAFTARKAN NOMOR REKENING 4

1 Nomor : Kepemilikan : Sendiri

2 Alias :

3 Aksesibilitas Rekening : Debit/Kredit/Inquiry Inquiry Only Credit Only

PERSETUJUAN NASABAH

Saya/Kami menyatakan bersedia menyediakan informasi dan data terkait sumber dana dan tujuan penggunaan dana sesuai permintaan Bank serta
menyatakan bahwa informasi sebagaimana tercantum di atas adalah benar dan menyetujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat layanan CMS
Bank Riau Kepri Syariah yang telah saya baca pada lembar dibalik aplikasi ini maupun ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke waktu pada PT Bank Riau
Kepri Syariah (Perseroda). Jika di kemudian hari data dimaksud terbukti tidak benar, Saya/Kami dengan ini membebaskan Bank dari segala risiko hukum
yang diakibatkannya.

……………………………………………………………., Tanggal ……. Bulan ……………………………………… Tahun ……………………..

Materai Rp.10.000,-

…………………………………………………………………………………..

(Tanda tangan, nama jelas, jabatan, cap stempel perusahaan)

DIISI OLEH BANK

SURAT-SURAT KUASA ATAS REKENING YANG DIDAFTARKAN Lengkap DIPERIKSA OLEH (TANDA TANGAN)

PENANDATANGAN ADALAH AUTHORIZED PERSON

PERUSAHAAN/NASABAH SESUAI DENGAN AKTE/AD-ART Verified
PERUSAHAAN

Nama :

NIK :

Jabatan :

Kantor :