KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS TEKNIK DAN KEJURUAN
Jalan Udayana Nomor 11, Singaraja 81116
Telepon (0362) 31372
Laman http://ftk.undiksha.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Dengan ini menyatakan bahwa setelah dicermati secara seksama identitas
pada Ijazah dan Transkrip Nilai sudah sesuai dengan ijazah SMA (terakhir) /
Akta kelahiran saya sehingga saya menyatakan identitas pada dokumen
tersebut sudah benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Singaraja,
Pembuat Pernyataan,

……………………………………
NIM.