PEMERINTAH KOTA …………….

DINAS PENDIDIKAN
……………………………………….
SDN ……………………..
Jl. Koblen Kidul No. 6 - Telp. (031) 5355825 - Email : sdnbubutan3.71@gmail.com
Kota Surabaya – Provinsi Jawa Timur – Kode Pos 60174

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SDN ………………
NOMOR : ……………………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SIAGA BENCANA

SD NEGERI ……………………………

KEPALA SEKOLAH,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kesiap siagaan seluruh warga

sekolah dalam menghadapi ancaman bencana perlu
dibentuk Tim Siaga Bencana pada ………………………. ;

b. bahwa Tim Siaga Bencana sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Sekolah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

2. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2008 tentang Badan

Nasional Penanggulangan Bencana;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2008

tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Badan
Penanggulangan Bencana;

4. Peraturan Kepala BNPB Nomor 04 Tahun 2012 tentang

Pedoman Penerapan Sekolah/ Madrasah Aman dari
Bencana; dan

5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 33

Tahun 2019 Tentang Satuan Pendidikan Aman Bencana
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
125).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH TENTANG TIM SIAGA

BENCANA PADA …………………………….
 2

KESATU : Tim Siaga Bencana pada …………………………… dengan susunan

keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Sekolah ini;

KEDUA : Tim Siaga Bencana mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :

a. Menyusun kegiatan sosialisasi dan simulasi kebencanaan

guna meningkatkan kapasitas seluruh warga sekolah
dalam menghadapi ancaman bencana;
b. Melaksanakan simulasi bencana mandiri;
c. Memasang tanda jalur evakuasi dan titik kumpul;
d. Mengaktifkan tanda bahaya pada saat terjadi bencana;
e. Melakukan evakuasi dan pertolongan pertama pada saat
terjadi bencana;
f. Melakukan penyelematan dokumen penting;
g. Melakukan pemadaman apabila terjadi kebakaran;
h. Memastikan keamanan gedung dan aset Sekolah;
i. Mengelola keuangan guna mendukung penyelenggaraan
kegiatan Tim Siaga Bencana;
j. Melaksanakan pendataan terkait jumlah korban, kerusakan
dan kerugian akibat bencana; dan
k. Melaporkan secara rutin kegiatan Tim Siaga Bencana
kepada Kepala Sekolah.

KETIGA : Keputusan Kepala Sekolah ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di : …………………………
Pada tanggal : … … … … … … … … . .

KEPALA SEKOLAH,

…………………………………..
Pembina Tk. I
NIP. ....................................

Tembusan Yth. :
1. Sekretaris Daerah Kota Surabaya
2. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kota Surabaya
3. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
 3

Lampiran I
Surat Keputusan Kepala Sekolah
Nomor : …………………………….
Tanggal : ……………………………

STRUKTUR TIM SIAGA BENCANA

KETUA
………………………..

Koordinator
Lapangan
…………………

TIM
TIM KEAMANAN TIM EVAKUASI PERTOLONGAN TIM PEMADAM
PERTAMA

Koordinator : Koordinator : Koordinator : Koordinator :

…………………….. ………………… ………………… ………………….
Anggota : Anggota :
1. ………………… 1. ………………… Anggota : Anggota :
2. ………………… 2. ………………… 1. ………………… 1. …………………
3. ………………… 3. ………………… 2. ………………… 2. ………………….
4. ………………… 4. ………………… 3. ………………… 3. …………………
4. …………………

……………., ………………………
Kepala Sekolah,

……Nama KepalaSekolah…
NIP. ……………………………
 4

Lampiran II
Surat Keputusan Kepala Sekolah
Nomor : ………………………..
Tanggal : ……………………….

SUSUNAN TIM SIAGA BENCANA

JABATAN NAMA NO TELP

Ketua ……………………….. ………………………..

Koordinator Lapangan ……………………….. ………………………..

Koordinator Tim Keamanan ……………………….. ………………………..

Koordinator Tim Evakuasi ……………………….. ………………………..

Koordinator Tim Pertolongan ……………………….. ………………………..

Pertama
Koordinator Tim Pemadam ……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..
Anggota Tim Keamanan
……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..
Anggota Tim Evakuasi
……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

Anggota Tim Pertolongan Pertama ……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..
 5

JABATAN NAMA NO TELP

……………………….. ………………………..

Anggota Tim Pemadam ……………………….. ………………………..

……………………….. ………………………..

……………., …………………………….
Kepala Sekolah,

…..Nama Kepala Sekolah….

NIP. ………………………………..