RS PKU MUHAMMADIYAH ‘PAMOTAN Jin, Raya Pamotan - Lasem Km. 2,5 Telp. (0295) 4552667 Pamotan - Rembang Kode Pos 59261 Email: rspku_muhpa@yahoo.com Web : http://www.tspkupamotan.com PERSETUJUAN UMUM Nama: LKPr (GENERAL CONSENT) No RM: Sebagai pasien, saya’ Nama Ss i NoRM ‘i : Dengan ini menyatakan persetujuan akan hal - hal sebagai berikut: 1. HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya, ppasien atau penanggung jawab, wali ataupun kelvarga yang menandatangani dokumen ini untuk dan atas nama saya ‘menyatakan bahwa telah memperoleh dan telah menerima semua informasi mengenal hak - hak, kewajiban dan tanggung jawab pasien pada saat proses pendaftaran pasien dan selama mendapatkan pelayanan medis di RS PKU ‘Muhammadiyah Pamotan, antara lain hak - hak dan Kewajiban pasien sebagaimana terdapat pada form hak dan kewajiban pasien, 2. AKSES INFORMAS! KESEHATAN. Saya dengan ini memberikan persetujuan kepada RS PKU Muhammadiyah Pamotan untuk memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan kesehatan saya kepada penanggung jawab, keluarga atau pihak yang menjamin biaya perawatan saya di RS PKU Muhammadiyah Pamotan, -\ RAHASIAKEDOKTERAN © Saya setuju RS PKU Muhammadiyah Pamotan menjamin rahasia kedokteran saya dan hanya menggunakannya untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, penagihan, asuransi, pendidikan maupun peneliian, kecuali saya ‘mengungkapkan sendiri atau orang lain’ pihak iain yang saya ber! kuasa untuk tu 4. PRIVASI. Apabila_saya memerlukan hal-hal yang menyangkut privasi saya sebagai pasien saya menyampaikan kepada staf RS PKU Muhammadiyah Pamotan, o . BARANG PRIBADI. Saya setulu untuk tak membawa barang-barang berharga yang tidak dipertukan (sepert: perhiasan, elektronik, dil) selama dalam perawatan di RS PKU Muhammadiyah Pamotan. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka RS PKU Muhammadiyah Pamotan tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian, 6. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan tethadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. RS PKU Muhammadiyah Pamotan tidak wajib menindak lanjuti keluhan saya apabila tidak diajukan sesuai dengan prosedur yang berlaku dan tidak wajip untuk bertanggung jawab atas setiap Kerugian dalam bentuk apapun yang timbul dari atau sehubungan dengan keluhan yang tidak diajukan sesuai prosedur 7, MENGAMBIL DAN MEREKAM GAMBAR. Pasien dan keluarga tidak diperkenankan untuk mengambil gambar, merekam semua aktifitas petugas Rumah Sakit balk didalam ruang perawatan maupun didalam lingkungan RS PKU ee 8, KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasion, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajlb untuk membayar total biaya pelayanan Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS PKU Muhammadiyah Pamotan. ‘SAYAJUGAMENYADARI DAN MEMAHAMI BAHWA: % Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, make saya pribadi bertanggung jawab Untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RS PKU Muhammadiyah Pamotan. & Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya ‘memahami bahwa saya berlanggung jawab untuk membayar semua blaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut. ‘SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan ‘menandatanganitanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. esse cT@NQQAl sadam... Rembang, Hari 5 j Pasien / Keluarga / Penanggung Jub Pemberi Informasi / Petugas. ) ( ‘Tanda Tangan dan Nama Terang "Janda Tangan dan Nama Terang Cee ee eee ee ag eee epee ‘FRM 7.2/FEB/20242. FRM 7.2 Hal 1