INSTRMEN WAKIL KS Untuk KS ..

Supervisi Manajerial (Administrasi Sekolah)
Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz

Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama wakil KS : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
No. Aspek dan/ Sasaran dilaksana akan
kan kurang
dari 50%
I WAKIL KURIKULUM 0 1
1 Membuat/ Menyusun program bidang kurikulum dibuktikan dengan
adanya program 1.RKJM wakil kurikulum 2.RKT wakil kurikulum
3.susunan program sesuai dengan struktur program
2 Menyusun dan menjabarkan kalender pendidikan dibuktikan adanya

kalender pendidikan sekolah yang bersangkutan
3 Menyusun dan mengelola pembagian tugas guru, dan jadwal pelajaran
dibuktikan adanya 1. SK penugasan/ SK tugas setiap tahun 2.Jadwal
pelajaran
4 Menyusun jadwal evaluasi belajar dan pelaksanaan ujian akhir dibuktikan
adanya 1. jadwal ujian harian, 2.ujian semester, 3.ujian akhir tahun, 4.
ujian sekolah 5.UN
5 Mengelola Menerapkan kriteria persyaratan kenaikan kelas dan ketamatan
dibuktikan dengan adanya 1. kriteria persyaratan kenaikan kelas/tinggal
kelas 2.Kriteria penentuan lulus/ketamatan 3. Daftar siswa yang
naik/tinggal kelas 4.daftar siswa yang lulus/tidak lulus/ketamatan
6 Mengelola dan Mengatur jadwal penerimaan rapor dan STTB dibuktikan

adanya jadwal 1.penerimaan rapor 2.penerimaan STTB 3. daftar siswa
yang telah/belum menerima rapor 4. daftar siswa yang telah/belum
menerima STTB setiap tahun
7 Mengkoordinasikan, menyusun dan mengarahkan penyusunan
kelengkapan mengajar dibuktikan adanya 1.mengadakan
kegiatan/pembinaan (IHT/workshop)tentang penyusunan kelengkapan
mengajar guru(undangan kegiatan, daftar hadir, notulen kegiatan) ,
2.Jadwal supervisi guru 3.hasil supervisi guru, 4.rekap hasil supervisi
guru 5.tindak lanjut supervisi guru
8 Mengelola dan Mengatur pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan
dibuktikan adanya 1.daftar nama siswa perkelas yang mengikuti program
pengayaan 2 .daftar nama siswa yang mengikuti program perbaikan
perkelas setiap tahun, tersusun/terdokumen dengan rapi
9 Mengatur dan mengelola PK guru dibuktikan 1.ada SK PKG ,

2.Instrumen pelaksanaan PKG yang telah diisi 3.rekap PKG, 4.program
tindak lanjut hasil PKG, 5. Kumpulan bukti dokumentasi pelaksanaan
PKG 6.dokumen disusun dengan rapi
10 Mengatur dan mengelola program pengembangan MGMP/MGBP/KKG
untuk PKB dan koordinator mata pelajaran dibuktikan dengan adanya
1.Program PKB, 2.daftar dan laporan guru yang ikut
MGMP/MGBP/KKG, 3. Daftar guru yang mengikuti kegiatan PKB
selain MGMP/MGBP/KKG 4.kumpulan sertifikat/ijazah guru yang ikut
PKB MGMP/MGBP/KKG dan kegiatan selain PKB 5.dokumen
tersusun dengan rapi
11 Mengelola dan Melakukan supervisi administrasi akademis dibuktikan

dengan adanya 1. kumpulan seluruh perangkat pembelajaran guru secara
lengkap setiap tahun 2. Daftar pengumpulan perangkat guru tiapsemester,
3.dokumen tersusun dengan rapi
12 Mengelola dan Melakukan koordinasi dengan TPKS dalam rangka
penyusunan dan pengarsipan program kurikulum (KTSP) dibuktikan
dengan adanya 1. SK TPKS, 2.Kegiatan analisis KTSP yang lama dan
penyusunan KTSP baru berupa surat undangan kegiatan, daftar hadir
kegiatan, notulen kegiatan, 3. Adanya kegiatan penyusunan KTSP
berupa surat undangan kegiatan, daftar hadir kegiatan, notulen kegiatan
3.ada peraturan akademis unutk guru. 4.kegiatan sosialisasi berupa surat
undangan kegiatan, daftar hadir kegiatan, notulen kegiatan. 5.Melibatkan
pihak eksternal sebagai nara sumber berupa daftar hadir nara sumber
pihak eksternal 6. Dokumen KTSP yang telah disyahkan oleh pihak yang
berwenang 7.dokumen tersusun dengan rapi
13 Mengelola dan mengkoordinir kegiatan literasi sekolah dibuktikan

dengan 1.adanya program literasi sekolah, 2.pelaksanaan kegiatan dalam
bentuk ada jenis kegiatan, jadwal kegiatan, hasil kegiatan dan
dokumentasi kegiatan literasi 3.laporan kegiatan, 4.struktur laporan
sesuai struktur
14 Membuat jurnal penilaian sikap sebagai guru dibuktikan adanya jurnal
harian penikalain sikap siswa yang diisi secara rutin
15 Membuat jurnal sebagai wakil kepala sekolah dibuktikan 1. Ada buku
jurnal sebagai kepala sekolah 2.jurnal diisi secara rutin
16 Membuat PTK dibuktikan 1. ada laporan hasil penelitian tindakan
2.laporan PTK sesuai sturktur laporan penelitian
17 Melaksanakan Penyusunan laporan secara berkala sebagai wakil
dibuktikan adanya 1. laporan sebagai wakil kepala sekolah 2.Sesuai
dengan struktur laporan
18 Melaksanakan Tugas tambahan lain dari atasan/kepala sekolah dibuktikan
adanya laporan tertulis pelaksanaan tugas tambahan ..................dari atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
Saran/ Pembinaan/Rekomendasi :
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................
Padang, 20..
Pengawas
Ket: sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
Panduan pemberian skor
0=Tidak dilaksanakan
1=Bukti kurang dari
setengah/50% 2=Bukti
lebih dari setengah/50%
<60 =K
. . . Negeri/Swasta* mz01
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
2
2
2
2
2
36
36
100
A
Padang, 20..
Muzwarto
Nip:
Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama wakil KS : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan Dilaksan
No. Aspek dan/ Sasaran dilaksana akan akan
kan kurang lebih dari
dari 50% 50%
II WAKIL KESISWAAN 0 1 2
1 Membuat program bidang kesiswaan dibuktikan adanya 2
1.program RKJM bidang kesiswaan 2. RKT bidang
kesiswaan 3.susunan program sesuai dengan struktur
program 4.dokumen tersusun dengan rapi
2 Mengelola dan Menyusun program pembinaan kesiswaan 2
(OSIS), meliputi kegiatan : Kepramukaan, PMR, KIR, UKS,
PKS, Paskibraka, pesantren kilat dan lain-lain dibuktikan
adanya program 1. program Kepramukaan, 2. program
PMR, 3. program KIR, 4. program UKS, 5. program
PKS, 6. program Paskibraka, 7. program seni budaya, 8.
program olah raga program kegiatan keagamaan/pesantren
9. program Kegiatan literasi 10. program kegiatan yang
lainnya setiap tahun 11. Program sesuai dengan struktur
12. dokumen disusun rapi
3 Mengelola dan Melaksanakan bimbingan, pengarahan dan 2

pengendalian kegiatan kesiswaan/OSIS meliputi kegiatan:
Kepramukaan, PMR, KIR, UKS, PKS, Paskibraka, seni
budaya, olah raga, kegiatan keagamaan/pesantren dan lain-
lain dibuktikan adanya laporan pelaksanaan kegiatan
1. Kepramukaan, 2. PMR, 3. KIR, 4. UKS, 5.PKS,
6.Paskibraka, 7.seni budaya, 8.olah raga 9. kegiatan
keagamaan/pesantren 10. Kegiatan literasi 11.kegiatan
yang lainnya setiap tahun 12 laporan sesuai dengan struktur
13. dokumen disusun rapi
4 Mengelola dan mengkoordinir kegiatan pengembangan 2
karakter religius, nasionalisme, intergritas, gotong royong,
dan kemandirian dibuktikan 1.Ada program PPK disekolah,
2.Program sesuai struktur. 3.pelaksanaan kegiatan
pengembangan PPK berupa jadwal, bentuk kegiatan, daftar
hadir, dokumentasi kegiatan 4. laporan pelaksanaan
kegiatan PPK sesuai struktur laporan.
5 Membina, mengelola dan menegakkan disiplin siswa dan 2

tata tertib sekolah serta pemilihan pengurus OSIS dibuktikan
adanya 1.Ada SK pembentukan organisasi PKS 2.catatan
harian lengkap Kegiatan PKS dalam rangka penindakan
pelanggaran tata tertib/peraturan sekolah dalam bentuk
catatan pelanggaran peraturan sekolah 3.dokumen laporan
lengkap pemilihan secara demokratis pengurus/ketua OSIS
setiap tahun 4.struktur laporan sesuai dengan struktur 5.SK
pengesahan struktur OSIS
6 Membina pengurus OSIS dalam berorganisasi dibuktikan 2

adanya 1.Program pembinaan OSIS yang terdapat dalam
program wakasiswa 2. Jadwal pembinaan , 3.Kegiatan rapat
pembinaan pengurus OSIS 4. Ada surat undangan, notulen
rapat, daftar hadir rapat dan dokumentasi rapat
\7 Mengelola, Membina dan melaksanakan koordinasi 9 K 2

dibuktikan adanya kumplan laporan/catatan pelaksanaan
9 K dari unit-unit terkait
8 Merencanakan dan Melaksanakan pemilihan calon siswa 2
berprestasi dan penerima bea siswa dibuktikan adanya
1.program pemilihan siswa berprestasi 2. Program
pemilihan penerima bea siswa, 3. Laporan pelaksanaan
kegiatan pemilihan siswa berprestasi beserta daftar siswa
berprestasi, 4.laporan pelaksanaan pemilihan penerima bea
siswa dan daftar siswa penerima bea siswa setiap tahun
9 Mengadakan pemilihan siswa untuk mewakili sekolah dalam 2

kegiatan di luar sekolah dibuktikan dengan adanya
1. Laporan kegiatan pemilihan siswa untuk mewakili
kegiatan di luar sekolah 2.daftar siswa yang mewakili
sekolah di luar sekolah
10 Mengelola dan mengatur mutasi siswa dibuktikan dengan 2

ada terisinya 1.buku 8355, 2.kohor siswa (buku kohor dan
papan kohor) terbaru 3.Buku induk siswa (terisi secara
rutin), 4.buku klaper terisi (secara rutin) 5.pengisian data
siswa secara rutin
11 Mengelola, Menyusun dan melaksanakan Penerimaan Siswa 2
Baru/PSB dan pelaksanaan MPLS dibuktikan adanya
1.Program PSB didalam program wakasiswa, 2.Proposal
kegiatan PSB dan MPLS, 3.SK kepanitiaan PSB, 4.SK
kegiatan MPLS, 5. Laporan lengkap kegiatan PSB dan
MPLS setiap tahun 6. Struktur laporan sesuai struktur
7.dokumen tersusun dengan rapi
12 Mengelola dan melaksanakan kegiatan bina prestasi siswa 2

dibuktikan dengan 1.ada kegiatan pembinaan prestasi siswa
2.adanya daftar/catatan siswa yang berprestasi setiap tahun
13 Mengelola, Menyusun dan membuat jadwal kegiatan akhir 2

tahun/akhir semester sekolah dibuktikan adanya 1.kegiatan
akhir semester 2.kegiatan akhir tahun 3.jadwal kegiatan
4.laporan pelaksanaan kegiatan akhir semester dan akhir
tahun 4. Laporan sesuai struktur laporan 5.dokumentasi
kegiatan. 6 dokumen disusun dengan rapi
14 Mengelola dan Menyelenggarakan olimpiade/cerdas cermat 2

dan olah raga prestasi dibuktikan adanya 1. Program
pembinaan olimpiade/cerdas cermat, olah raga prestasi
didalam program wakasiswa 2.ada kegiatan pembinaan
olimpiade/cerdas cermat dalam bentuk jadwal, daftar hadir
kegiatan, materi pembinaan 3. Laporan pelaksanaan
kegiatan olimpiade/cerdas cermat, olah raga prestasi setiap
tahun 4.dokumen disusun dengan rapi
15 Membuat jurnal sebagai guru dibuktikan 1. Ada buku jurnal 2

penilaian sikap siswa. 2.terisinya buku jurnal sebagai guru
16 Membuat jurnal sebagai wakil kepala sekolah dibuktikan 2

1.buku jurnal sebagai wakil kepala sekolah 2.terisinya
buku jurnal sebagai wakil kesiswaan
17 Mengelolan dan membina disipilan siswa dan manajemen 2
kesiswaan dibuktikan dengan 1. adanya peraturan akademis
untuk siswa 2.peraturan/tata tertib siswa 3.adanya
kumpulan semua proposal kegiatan. 4. adanya kumpulan
semua laporan kegiatan kesiswaan 5.dokumen tersusun
dengan rapi
18 Membuat PTK dibuktikan 1.adanya laporan hasil penelitian 2

tindakan 2.struktur laporan sesuai dengan struktur laporan
penelitian
19 Melaksanakan tugas tambahan yang lain.............. dari atasan 2
dibuktikan adanya laporan pelaksanaan tugas tambahan dari
atasan
SKOR 0 38
JUMLAH 38
NILAI 100
KATEGORI A
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................
Mengetahui Padang, 20..

Pengawas
Ket: sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Panduan pemberian skor Nip:
0=Tidak
dilaksanakan
1=Bukti
kurang dari
setengah/50%
2=Bukti lebih dari
setengah/50%
<60 =K
. . . . . Negeri/Swasta* mz02
Pelaksanaan
Ket
Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* m
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama wakil KS : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan Dilaksan
No. Aspek dan/ Sasaran dilaksana akan akan
kan kurang lebih dari
dari 50% 50%
III WAKIL SARANA PRASARANA 0 1 2
1 Membuat program bidang sarana dan prasarana dibuktikan 2
adanya 1. Program RKJM bidang SARPRAS 2.RKT bidang
SARPRAS sekolah 3.susunan program sesuai dengan struktur
program
2 Menyusun dan mengelola pengadaan sarana dan prasarana dan 2
jasa dibuktikan adanya 1.daftar usulan pengadaan barang
SARPRAS 2. Pengisian data secara rutin setiap tahun
3 .Mengkoordinasikan dan mengelola penggunaan sarana 2
prasarana dibuktikan adanya 1.Ada peraturan penggunaan
barang/sarana 2. daftar penggunaan SARPRAS 3. Pengisian
data penggunaan SARPRAS secara rutin 4.kumpulan bon
permintaan/ penggunaan/peminjaman barang 5.rekap
permintaan /penggunaan/peminjaman barang 6.dokumen
4 disusun rapi pembiayaan alat-alat pengajaran dibuktikan adanya
Pengelolaan 2
daftar permintaan alat-alat/barang pengajaran dalam
pembelajaran 2.dokumen disusun dengan rapi
5 Mengelola perawatan/pemeliharaan dan perbaikan sarana 2
prasarana dibuktikan adanya 1. daftar perawatan /pemeliharaan
SARPRAS setiap tahun 2.dokumen disusun dengan rapi
6 Melaksanakan pencatatan sarana dan prasarana/inventaris serta 2

kelengkapan data sarpras sekolah secara keseluruhan dibuktikan
ada 1.terisinya buku inventaris barang 2.terisinya buku induk
barang 3.Terisinya buku penghapusan barang 4. Pengisian
secara rutin setiap tahun 5.dokumen disusun dengan rapi
7 Melaksanakan pengelolaan dan melengkapi sarana prasarana 2
ruangan sekolah dibuktikan 1.ada daftar analisis kebutuhan
semua ruang sesuai standar. 2.ada upaya untuk memenuhi
kebutuhan ruang dalam bentuk daftar usulan kebutuhan
ruang .3.dikelola secara rutin setiap tahun
8 Mengelola dan melaksanakan penghapusan barang dibuktikan 2

adanya 1.pengusulan penghapusan barang, 2.daftar barang-
barang yang telah dihapus, 3.berita acara penghapusan barang
4.dokumentasi penghapusan barang
9 Mengelola dan melaksanakan pengisian KIR secara rutin 2
dibuktikan dengan adanya 1.KIR tiap ruang 2.diperbarui
setiap 6 bulan
10 Membuat laporan pelaksanaan program kesaranaan secara 2
berkala setiap tahun dibuktikan adanya 1.laporan lengkap
pelaksanaan program kesaranaan secara berkala setiap tahun
2.laporan disusun sesesuai struktur 3.dokumen disusun
dengan rapi
11 Membuat jurnal sebagai guru dibukti adanya 1. jurnal penilaian 2

sikap siswa 2.pengisian secara rutin
12 Membuat jurnal sebagai wakil kepala sekolah dibuktikan 2
adanya 1. Buku jurnal sebagai wakil SARPRAS 2.terisi secara
rutin
13 Membuat PTK dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan PTK 2
2.Laporan sesuai struktur laporan penelitian
14 Melaksanakan Tugas tambahan lain................ dari atasan/kepala 2
sekolah dibuktikan adanya laporan pelaksanaan Tugas tambahan
lain dari atasan/kepala sekolah
SKOR 0 28
JUMLAH 28
NILAI 100
KATEGORI A
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket: sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
Ket:
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
0=Tidak
dilaksanakan
1=Bukti kurang
dari setengah/50%
2=Bukti lebih dari
setengah/50%
<60 =K
. . Negeri/Swasta* mz03
Pelaksanaan
Ket
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama wakil KS : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
IV WAKIL HUMAS 0 1
1 Membuat program bidang humas dibutkikan adanya 1.program
RKJM bidang humas 2.RKT bidang humas , 3.susunan
program sesuai dengan struktur program
2 Mengatur dan menyelenggarakan hubungan sekolah dengan
dewan sekolah/komite dalam merancang program sekolah
dibuktikan 1.ada undangan rapat dewan sekolah/komite ,
2.daftar hadir rapat dewan sekolah/komite, 3. notulen rapat
dewan sekolah/komite 4.berita acara rapat, 5.dokumentasi rapat
3 Membina hubungan antara sekolah dengan wali murid dibuktikan

adanya 1.undangan rapat/pertemuan rutin dengan orang tua/wali
2.daftar hadir rapat/pertemuan rutin dengan orangtua/wali
3.notulen rapat dengan orang tua/wali 4.dokumentasi rapat
dengan orang tua/wali 5.dokumen disusun dengan rapi
4 Membina pengembangan antar sekolah dengan lembaga

pemerintah, dunia usaha, dan lembaga sosial lainnya dibuktikan
adanya MOU dengan 1.lembaga pemerintah (kesehatan,
kepolisian), 2.dunia usaha, 3.lembaga pendidikan 4.lembaga
sosial lainnya 5.dokumen disusun dengan rapi
5 Koordinasi dengan semua staf untuk kelancaran kegiatan sekolah

dibuktikan adanya 1.rapat koordinasi antar pimpinan/staf sekolah
(surat undangan rakor, daftar hadir, notulen rapat) 2.dilakukan
secara rutin 3.dokumen disusun dengan rapi
6 Melakukan koordinasi dengan semua staf dan bertanggung jawab
untuk mewujudkan 9 K dibuktikan adanya 1.rapat koordinasi
dengan unit 9 K sekolah (surat undangan rakor, daftar hadir,
notulen rapat) 2.dilakukan secara rutin
7 Menyusun program kegiatan bakti sosial, karya wisata, dan
pameran hasil pendidikan (gebyar pendidikan) dibuktikan
adanya1. Program kegiatan bakti sosial, karya wisata, dan
pameran hasil pendidikan (gebyar pendidikan) 2. Laporan
lengkap pelaksanaan kegiatan bakti sosial, karya wisata, dan
pameran hasil pendidikan (gebyar pendidikan) 3.dilakukan
secara rutin 4.dokumen disusun dengan rapi
8 Mewakili Kepala Sekolah apabila berhalangan untuk menghadiri

rapat masalah-masalah yang bersifat umum dibuktikan ada
catatan kegiatan dalam buku jurnal wakil kepala sekolah
9 Membuat jurnal sebagai guru dibuktikan adanya 1.Jurnal

penilaian sikap siswa 2.Diisi secara rutin
10 Membuat jurnal sebagai wakil kepala sekolah dibuktikan adanya
1.Jurnal sebagai wakil kepsek 2.Diisi secara rutin
11 Membuat PTK dibuktikan 1.adanya laporan hasil penelitian
pelaksanaan PTK 2.sesuai struktur laporan penelitian
12 Menyusun laporan secara berkala dibuktikan dengan adanya
1. Laporan tahunan wakil kepsek bidang Humas 2.tersusun
sesesuai struktur laporan 3.dokumen disusun dengan rapi
13 Melaksanakan Tugas tambahan lain........... dari atasan/kepala
sekolah dibuktikan adanya laporan pelaksanaan tugas tambahan
dari atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket: sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
Ket:
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
0=Tidak
dilaksanakan
1=Bukti kurang dari
setengah/50%
2=Bukti lebih dari
setengah/50%
<60 =K
....... . . . . . . Negeri/Swasta* mz03
....................
...................
...................
.................
...................
...................
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
2
2
2
26
26
100
A
Padang, 20..
Muzwarto
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Ka Tas : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Tidak
No. Aspek dan/ Sasaran dilaksana
kan
V Kepala Tata Usaha Sekolah 0

1 Membuat program Ka Tas jangka menengah dan jangka pendek (RKJM dan
RKT KaTas) dibidang TU dibuktikan adanya 1. RKJM dibidang TU 2.RKT
dibidang TU 3.sesuai struktur program 4.dokumen disusun dengan rapi
2 Membuat Agenda/Jurnal kegiatan Ka Tas untuk pengisian SKP dibuktikan

1.adanya buku agenda Ka Tas 2.pengisian secara rutin
3 Buku pembinaan pengawai/TAS sekolah dibuktikan 1.adanya buku
pembinaan pegawai/TAS, 2 pengisian secara rutin
4 Program evaluasi pelaksanaan program KaTas dibuktikan 1.adanya program
monitoring dan evaluasi di dalam program KaTas 2.program sesuai dengan
struktur program
5 Jadwal rencana kerja KaTas selama 1 semester dan 1 tahun dibuktikan adanya
jadwal kerja KaTas selama 1 semester dan 1 tahun
6 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Keuangan dibuktikan
1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Keuangan 2.tindak
lanjut
7 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Inventaris dan
perlengkapan dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi petugas
bagian Inventaris dan perlengkapan 2.tindak lanjut
8 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Adm kepegawaian
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Adm
kepegawaian 2.tindak lanjut
9 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Adm persuratan
persuratan 2.tindak lanjut
10 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian Adm kurikulum
kurikulum 2.tindak lanjut
11 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian ADM kesiswaan
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian ADM
kesiswaan 2.tindak lanjut
12 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi Kepala Labor dibuktikan
1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian kepala labor 2.tindak
lanjut
13 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas koordinator Labor kimia
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi koordinator labor kimia
2.tindak lanjut
14 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas koordinator Labor fis
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi koordinator labor fis
2.tindak lanjut
15 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas koordinator labor Bio
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi koordinator labor bio
2.tindak lanjut
16 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas koordinator labor Bahasa
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi koordinator labor bahasa
2.tindak lanjut
17 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas koordinator labor Komputer
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi koordinator labor
komputer 2.tindak lanjut
18 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi kepala pustaka dibuktikan 1.adanya
laporan pelaksanaan tupoksi kepala pustaka 2.tindak lanjut
19 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian jaga sekolah
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi kepala pustaka 2.tindak
lanjut
20 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian kebersihan
dibuktikan 1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi bagian kebersihan
2.tindak lanjut
21 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian security dibuktikan
1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi bagian security 2.tindak lanjut
22 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi pengemudi/sopir dibuktikan

1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi pengemudi/sopir 2.tindak lanjut
23 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian taman dibuktikan
1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi bagian taman 2.tindak lanjut
24 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi petugas bagian pesuruh dibuktikan
1.adanya laporan pelaksanaan tupoksi pesuruh 2.tindak lanjut
25 Membuat jurnal sebagai Ka Tas dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal Ka Tas,
2.pengisian secara rutin
26 Melaksanakan Laporan pelaksanaan program Ka Tas dibuktikan 1.ada
laporan pelaksanaan kegiatan program Ka Tas 2. laporan sesuai dengan
struktur laporan
27 Kelengkapan Susunan dokumen Ka Tas dibuktikan 1. Ada program KaTas
2. dokumen laporan KaTas 2.laporan sesuai struktur laporan, 3. Ada
dokumen lampiran laporan pelaksanaan kegiatan KaTas. 4.semua dokumen
disusun dengan rapi
28 Melaksanakan Tugas tambahan lain............. dari atasan/kepala sekolah
dibuktikan adanya laporan pelaksanaan tugas tambahan dari atasan
SKOR
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................
Mengetahui
Pengawas
Ket: sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. .
Nip:
1=Bukti kurang dari setengah/50%
2=Bukti lebih dari setengah/50%
<60 =K
... . . . . . . Negeri/Swasta* mz05
Pelaksanaan
Dilaksan Dilaksan
akan akan
kurang lebih dari Ket
dari 50% 50%
1 2
2
2
2
2
2
0 56
56
100
A
Padang, 20..
Kepala
Muzwarto
Nip:
Supervisi Manajerial (Kepala Labor) mz07
Nama Sekolah : . . . ..................................................... . . . . . . Negeri/Swasta* mz07
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Ka. Lab : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
JENIS LABOR :...............................................................................................................
Aspek dan Sasaran (Equivalen 12 jam) Pelaksanaan
Tidak Dilaksana Dilaksana
No. dilaksan kan kan lebih
(Mengepalai akan kurang dari 51% Ket
seluruh labor) dari 50%
KEPALA LABOR *(tidak berlaku untuk SD/TK ) 0 1 2
1 Program kepala labor jangka panjang (4 tahun) seluruh
labor dibuktikan adanya
1. kumpulan
dokumen Program RKJM labor untuk seluruh labor
dalam tahun berjalan
2 Program kepala Labor jangka pendek (1 tahun) seluruh

labor dibuktikan adanya
1. kumpulan
Program RKT labor untuk semua labor
3 Program evaluasi pelaksanaan program kepala labor

seluruh labor dibuktikan
1.ada program
monev didalam program kepala labor,
4 Pelaksanaan program kepala labor untuk seluruh labor

dibuktikan adanya :
1.SK penugasan
kepala labor
2.Terkumpulnya
program RKTdan RKJM Kepala labor untuk seluruh
labor ,
3.jadwal
kunjungan labor untuk seluruh labor ,
4.Terisinya absensi serta

rekap kunjungan labor untuk seluruh labor,
5 Mengelola dan mengusulkan permintaan barang
kebutuhan labor untuk seluruh labor dibuktikan adanya
1.daftar permintaan
barang dari labor FIS,
2. daftar permintaan barang

dari labor KIM,
6 membuat Jurnal kegiatan sebagai kepala labor untuk

pengisian SKP dibuktikan adanya
1.
Buku jurnal kepala labor
7 Membuat Jurnal sebagai guru dibuktikan adanya
1.buku jurnal
8 Jadwal rencana kerja kepala labor untuk seluruh labor
sesuai program 1 semester dan prota dibuktikan dengan
adanya
1.jadwal kerja semesteran kepala
labor
9 Membuat PTK dibuktikan adanya
1.
10 Membuat Laporan pelaksanaan program kepala labor
untuk seluruh labor dibuktikan dengan
1.ada laporan
pelaksanaan kegiatan kepala labor untuk seluruh labor,
11 Melaksanakan tugas tambahan lain

yaitu .......................... dari atasan dibuktikan adanya
laporan pelaksanaan tugas tambahan dari atasan secara
tertulis
SKOR 0 0
JUMLAH 0
NILAI 0
KATEGORI E
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
Mengetahui
Ket: Padang, 20..
Kepala
91-100=A sekolah 81-90 =B Kepala labor Pengawas sekolah
61-70 =D 71-80 =C
............. . ......................... ...........................
Nip/Niy: Nip/Niy: Nip:
2=Bukti lebih dari
setengah/51%
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Koo Lab : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
A.KOORDINATOR LABOR FISIKA 0 1
1 Program koodinator labor jangka panjang (4 tahun) dibuktikan
dengan 1.ada program RKJM labor fis 2.sesuai dengan struktur
program
2 2. Program koodinator Labor jangka pendek (1 tahun) 1.ada program
RKT labor fis 2.sesuai dengan struktur program
3 Program evaluasi pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan
1.ada program monev didalam program koordinator labor, 2.ada
jenis dan jadwal kegiatan monev didalam program koordinator labor
4 Pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan adanya :1.SK

penugasan koodinator labor 2.program RKT dan RKJM koodinator
labor, 2.jadwal kunjungan labor, 3.absensi kunjungan labor, 4.daftar
iventaris labor yang terisi setiap tahun, 5.daftar
pengusulan/permintaan barang kebutuhan labor 6.dokumen rencana
dan pelaksanaaan penghapusan barang di labor 7. instrumen evaluasi
program labor, 8.rekap hasil evaluasi pelaksanaan program labor
9.tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan program labor
10.dokumen disusun dengan rapi
5 Jurnal sebagai guru dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal guru

untuk penilaian sikap siswa 2.pengisian buku jurnal secara rutin
6 Jadwal rencana kerja koordinator labor fisika sesuai program
dibuktikan 1.ada Jadwal rencana kerja 1 semester 2.
Jadwal rencana kerja koordinator labor 1 tahun pelajaran
7 Laporan pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan dengan
1.Ada laporan pelaksanaan program koordinator labor 2.Laporan
sesuai sesuai struktur laporan
8 Dokumen hasil PTK dibuktikan dengan 1. Ada laporan hasil
penelitian tindakan kelas 2. Struktur laporan sesuai dengan struktur
laporan PTK
9 Susunan dokumen koodinator labor dibuktikan dengan 1.ada
dokumen program, 2.dokumen laporan pelaksanaan program,
lampiran 3.tersusun dengan rapi
10 Melaksanakan tugas tambahan lain dari atasan dibuktikan adanya
laporan pelaksanaan tugas tambahan secara tertulis kepada atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pnegawas
Ket: sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang
dari setengah/50%
<60 =K
. . . . . . Negeri/Swasta* mz08
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
2
2
2
20
20
100
E
Padang, 20..
Muzwarto
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Koo Lab : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Tidak
kan
B. KOORDINATOR LABOR BIOLOGI 0

1 Program koodinator labor jangka panjang (4 tahun) dibuktikan dengan
1.ada program RKJM labor bio 2.sesuai dengan struktur program
2 Program koodinator Labor jangka pendek (1 tahun) 1.ada program RKT
labor bio 2.sesuai dengan struktur program
3 Program evaluasi pelaksanaan program koordinator labor 4dibuktikan
1.ada program monev didalam program koordinator labor, 2.ada jenis dan
jadwal kegiatan monev did6alam program koordinator labor
penugasan koodinator labor 2.program RKT dan RKJM koodinator labor,
2.jadwal kunjungan labor, 3.absensi kunjungan labor, 4.daftar iventaris
labor yang terisi setiap tahun, 5. daftar pengusulan/permintaan barang
kebutuhan labor 6.dokumen rencana dan pelaksanaaan penghapusan barang
di labor 7. instrumen evaluasi program labor, 8.rekap hasil evaluasi
pelaksanaan program labor 9.tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
program labor 10.dokumen disusu dengan rapi
5 Jurnal sebagai guru dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal guru untuk
penilaian sikap siswa 2.pengisian buku jurnal secara rutin
6 Jadwal rencana kerja koordinator labor fisika sesuai program dibuktikan
1.ada Jadwal rencana kerja 1 semester 2. Jadwal rencana
kerja koordinator labor 1 tahun pelajaran
7 Laporan pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan dengan 1.Ada
laporan pelaksanaan program koordinator labor 2.Laporan sesuai sesuai
struktur laporan
8 Dokumen hasil PTK dibuktikan dengan 1. Ada laporan hasil penelitian
tindakan kelas 2. Struktur laporan sesuai dengan struktur laporan PTK
9 Susunan dokumen koodinator labor dibuktikan dengan 1.ada dokumen
program, 2.dokumen laporan pelaksanaan program, lampiran 3.tersusun
dengan rapi
10 Melaksanakan tugas tambahan lain............ dari atasan dibuktikan adanya
SKOR
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................
Mengetahui
Pengawas
Ket: sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. .
Nip:
2=Bukti lebih dari
setengah/50%
<60 =K
...... . . . . . . Negeri/Swasta* mz09
...................
.................
...................
..................
..................
Pelaksanaan
Dilaksan Dilaksan
akan akan
dari 50% 50%
1 2
2
2
2
0 20
20
100
E
Padang, 20..
Kepala
Muzwarto
Nip:
Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ........................................ . . . . .Negeri/Swasta* mz1
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Koo Lab : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
C. KOORDINATOR LABOR KIMIA 0 1
dengan 1.ada program RKJM labor kimia 2.sesuai dengan struktur
program
2 Program koodinator Labor jangka pendek (1 tahun) 1.ada program
RKT labor kimia 2.sesuai dengan struktur program

iventaris labor yang terisi setiap tahun, 5. daftar

untuk penilaian sikap 2.pengisian buku jurnal secara rutin
dibuktikan 1.ada Jadwal rencana kerja 1 semester 2.
Jadwal rencana kerja koordinator labor 1 tahun pelajaran
laporan PTK
9 Susunan dokumen koodinator labor dibuktikan dengan 1.ada
lampiran .3tersusun dengan rapi
10 Melaksanakan tugas tambahan lain dari atasan dibuktikan adanya
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pnegawas
Ket: sekolah Kepala sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang
dari setengah/50%
<60 =K
. . . . .Negeri/Swasta* mz10
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
2
2
2
20
20
100
E
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Koo.Lab : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
D. KOORDINATOR LABOR BAHASA 0 1
1 Program koodinator labor jangka panjang (4 tahun) dibuktikan dengan
1.ada program RKJM labor bahasa 2.sesuai dengan struktur program
2 Program koodinator Labor jangka pendek (1 tahun) 1.ada program RKT

labor bahasa 2.sesuai dengan struktur program
1.ada program monev didalam program koordinator labor, 2.ada jenis
dan jadwal kegiatan monev didalam program koordinator labor
iventaris labor yang terisi setiap tahun, 5. daftar pengusulan/permintaan
barang kebutuhan labor 6.dokumen rencana dan pelaksanaaan
penghapusan barang di labor 7. instrumen evaluasi program labor,
8.rekap hasil evaluasi pelaksanaan program labor 9.tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan program labor 10.semua dokumen disusun dengan
rapi
5 Jurnal sebagai guru dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal guru untuk
penilaian sikap 2.pengisian buku jurnal secara rutin
6 Jadwal rencana kerja koordinator labor fisika sesuai program dibuktikan
1.ada Jadwal rencana kerja 1 semester 2. Jadwal rencana
kerja koordinator labor 1 tahun pelajaran
1.Ada laporan pelaksanaan program koordinator labor 2.Laporan sesuai
sesuai struktur laporan
8 Dokumen hasil PTK dibuktikan dengan 1. Ada laporan hasil penelitian
tindakan kelas 2. Struktur laporan sesuai dengan struktur laporan PTK
9 Susunan dokumen koodinator labor dibuktikan dengan 1.ada dokumen

program, 2.dokumen laporan pelaksanaan program, lampiran
10 Melaksanakan tugas tambahan lain ............. dari atasan dibuktikan
adanya laporan pelaksanaan tugas tambahan secara tertulis
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket:sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang dari
setengah/50%
<60 =K
Pelaksanaan
Dilaksan Ket
akan
lebih dari
50%
2
0
0
0
E
Padang, 20..
Muzwarto
Nama Sekolah : . . . ...................................... . . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz12
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Koo.Lab : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
E. KOORDINATOR LABOR KOMPUTER 0 1
dengan 1.ada program RKJM labkop 2.sesuai dengan struktur
program
2 Program koodinator Labor jangka pendek (1 tahun) 1.ada program
RKT labkop 2.sesuai dengan struktur program

iventaris labor yang terisi setiap tahun, 5. daftar

untuk penilaian sikap siswa 2.pengisian buku jurnal secara rutin
dibuktikan 1.ada Jadwal rencana kerja 1 semester
2. Jadwal rencana kerja koordinator labor 1 tahun pelajaran
laporan PTK
10 Susunan dokumen koordinator labor dibuktikan dengan 1.ada
lampiran 3.tersusun dengan rapi
11 Melaksanakan tugas tambahan lain................ dari atasan dibuktikan
adanya laporan pelaksanaan tugas tambahan secara tertulis
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket: sekolah Kepala
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang
dari setengah/50%
<60 =K
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
0
0
0
E
Padang, 20..
Muzwarto
Nama Sekolah : ............................................ ................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz13
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Kep. Pustaka : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
F. KEPALA PUSTAKA *(tidak berlaku untuk SD/TK) 0 1
1 Program kepala Pustaka jangka panjang (4 tahun) dibuktikan
1.Ada program RKJM pustaka 2.sesuai dengan kaidah struktur
program 3.program disusun dengan rapi
2 Program kepala pustaka jangka pendek (1 tahun) dibuktikan
1.Ada program RKT pustaka 2.sesuai dengan kaidah struktur
program 3.program disusun dengan rapi
3 Program evaluasi pelaksanaan program kepala pustaka Program
evaluasi pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan
1.ada program monev didalam program kepala pustaka, 2.ada
jenis dan jadwal kegiatan monev didalam program kepala pustaka
4 Pelaksanaan program kepala pustaka dibuktikan adanya :1.SK

penugasan kepala pustaka 2.program RKTdan RKJM Kepala
pustaka, 2.jadwal kunjungan pustaka, 3.absensi serta rekap
absensi kunjungan pustaka, 4.daftar iventaris pustaka yang terisi
setiap tahun, 5.daftar permintaan barang pustaka 6.dokumen
perencanaan dan pelaksanaan penghapusan barang di pustaka 7.
instrumen evaluasi program pustaka, 8.rekap hasil evaluasi
pelaksanaan program pustaka 9.Pencatatan/ pengelolaan
pembukuan denda pustaka 10. tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan program pustaka 11.program disusun dengan rapi
5 Jurnal sebagai guru dibuktikan 1.ada buku jurnal penilaian sikap

siswa 2.diisi secara rutin
6 Jurnal kegiatan kepala pustaka untuk pengisian SKP dibuktikan 1.
ada buku jurnal untuk SKP 2.diisi secara rutin
7 Jadwal rencana kerja kepala pustaka sesuai program selama 1
smstr dan 1 tahun dibuktikan ada 1. Jadwal rencana kerja kepala
pustaka sesuai program untuk 1 smstr 2. Jadwal rencana kerja
kepala pustaka sesuai program untuk 1 tahun
8 Membuat Laporan tahunan pengelolaan perpustakaan lengkap
dibuktikan dengan adanya 1.dokumen laporan tahunan. 2.
laporan dilakukan rutin setiap tahun 3.srtuktur laporan sesuai
dengan struktur , 4.dokumen tersusun dengan rapi
9 Dokumen hasil PTK dibuktikan adanya 1.laporan hasil PTK
2.stuktur laporan sesuai struktur laporan PTK
10 Kelengkapan Susunan dokumen kepala pustaka dibuktikan
1.adanya dokumen program kepala pustaka, 2.dokumen laporan
pelaksanaan program kepala pustaka, lampiran 3.dokumen
disusun dengan rapi
11 Melaksanakan tugas tambahan lain.............. dari atasan dibuktikan
dengan laporan tertulis kepada atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket:sekolah Kepala sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang dari

setengah/50%
2=Bukti lebih dari
setengah/50%
<60 =K
<60 =K
. . Negeri/Swasta* mz13
.........................
.......................
.........................
......................
........................
........................
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
0
0
0
E
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama wali Kelas : ..............................................................................................................
Alamat sekolah :Paraman Ampalu, Kec. Gunung Tuleh Kab. Pasaman Barat
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah : www.sman1gunungtuleh.sch.id
Tidak
kan
VII WALI KELAS 0

1.Pengelolaan Kelas: ////
A.Tugas Pokok meliputi: ////
1 Mewakili orang tua dan kepala sekolah dalam lingkungan pendidikan
dibuktikan
1.hadir dalam setiap rapat wali kelas
2.ada daftar hadir rapar wali kelas
2 Meningkatkan ketaqwaan anak didik dikelas binaan terhadap Tuhan Yang

Maha Esa dibuktikan dengan
1. adanya kegiatan keagamaan yang diikuti kelas binaan
2. Daftar hadir
kegiatan keagamaan kelas binaan
3 Membantu pengembangan keterampilan dan kecerdasan anak didik di kelas

binaan dibuktikan
1.ada kegiatan pengembangan keterampilan
2. ada kegiatan pengembangan kecerdasan di kelas binaan
3. ada daftar hadir kegiatan pengembangan keterampilan
dan kecerdasan anak didik di kelas binaan
4 Membina karakter, budi pekerti dan kepribadian anak didik dibuktikan dengan
1.ada
kegiatan bina karakter /PPK dikelas binaan 2.
Ada daftar hadir kegiatan bina karakter di kelas binaan
B. Mengelola Anak Didik ////

5 Mengetahui jumlah (Putra dan Putri) dan nama-nama anak didik dibuktikan
dengan ada data lengkap anak didik di kelas binaan
6 Mengetahui identitas lain dari anak didik dibuktikan ada catatan identitas
lain/kelainan anak didik di kelas binaan
7 Mengetahui kehadiran anak didik setiap hari dibuktikan adanya
1. Rekap mingguan,
2.rekap bulanan kehadiran anak didik di kelas binaan
8 Mengetahui masalah-masalah yang dihadapi anak didik dibuktikan dengan

1.ada buku jurnal wali kelas
2.pengisian secara rutin
C. Melakukan Penilaian ////

9 Tingkah laku anak didik sehari-hari di sekolah dibuktikan dengan adanya 1.
kumpulan nilai sikap/jurnal kelas binaan dari guru mapel
2. Catatan dari guru BK
10 Kerajinan, Kelakuan, dan Kedisiplinan anak dibuktikan dengan adanya

catatan/jurnal wali kelas tentang Kerajinan, Kelakuan, dan Kedisiplinan anak
didik di kelas binaan
D. Mengambil Tindakan ////
11 Pemberitahuan , pembinaan, dan pengarahan dibuktikan dengan adanya
1.catatan pemberitahuan ke kelas binaan di jurnal kelas,
2. Catatan Pembinaan terhadap kelas binaan jurnal kelas,
3. Catatan pengarahan terhadap kelas binaan di jurnal kelas
12 Peringatan secara lisan dan tertulis dibuktikan adanya kumpulan dokumen

surat peringatan secara tertulis terhadap anak didik dikelas binaan
13 Peringatan khusus terhadap anak didik di kelas binaan dibuktikan adanya
kumpulan surat peringatan khusus dari
1.wali kelas,
2. BK,
3.Kepala Sekolah terhadap anak didik di kelas binaan
E. Langkah Tindak Lanjut ////

14 Mengelola dan memperhatikan buku nilai rapor anak didik dibuktikan ada
catatan pembinaan di buku rapor anak didik di kelas binaan
15 Mengelola dan memperhatikan keberhasilan/kenaikan dan kegagalan anak
didik dibuktikan
1. adanya catatan khusus terhadap anak didik di kelas binaan
2. Pengisian catatan khusus secara rutin terhadap anak didik di kelas bina
16 Memperhatikan dan membina suasana kekeluargaan dibuktikan eratnya

hubungan antara wali kelas dengan anak didik di kelas binaan (melalui
pengamatan/observasi lansung)
2. Penyelenggaraan Administrasi Kelas, meliputi: ////
17 Denah tempat duduk anak didik dibuktikan dengan adanya denah tempat
dudukdi kelas
18 Papan absensi anak didik di buktikan dengan
1.papan absensi harian di kelas, 2.pengisian secara rutin
19 Daftar Pelajaran dan Daftar Piket dibuktikan dengan adanya 1.daftar pelajaran
di kelas, 2. Daftar piket di kelas
20 Buku Presensi dibuktikan ada 1.buku absensi kelas berisi data/catatan presensi
selama 1 semester 2. Rekap presensi 3.terisi secara rutin
21 Buku Jurnal kelas dibuktikan ada 1. Buku jurnal/batas kelas 2.terisi secara
rutin
22 Tata tertib kelas dibuktikan adanya tata tertib kelas di dalam di kelas binaan
23 Penyusunan dan pembuatan statistik bulanan anak didik dibuktikan adanya
statistik kemajuan belajar anak didik dikelas binaan
24 Pembuatan catatan khusus tentang anak didik dibuktikan adanya 1.buku
catatan khusus kelas binaan 2. Pengisian rutin catatan khusus anak didik di
kelas binaan
25 Pencatatan mutasi anak didik dibuktikan adanya catatan mutasi anak didik di
buku jurnal kelas di kelas binaan
26 Pengisian dan pembagian buku laporan penilaian hasil belajar dibuktikan 1.
Terisinya buku rapor anak didik di kelas binaan 2. adanya daftar hadir orang
tua/wali
27 Tugas tambahan lain.............. dari atasan dibutkikan adanya laporan tertulis
pelaksanaan tugas tambahan kepada atasan
SKOR
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................
Mengetahui
Pengawas
Ket: sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
Drs. Iswandi
NIP. 19660605 199003 1 009
<60 =K
Pelaksanaan
Dilaksan Dilaksan
akan akan
dari 50% 50%
1 2
//// ////// ////
//// ///// ////
0 0
0
0
E
Paraman Ampalu,
Kepala sekolah
Kusuma Winanto, S.Pd

NIP. 19710128 199702 1 001
Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ..................................... . . . . . . Negeri/Swasta* mz1
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Guru Piket: ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
IX GURU PIKET 0 1
1 Memantau dan meningkatkan pelaksanaan 9 K (keamanan, kebersihan,
ketertiban, keindahan, kekeluargaan, kerindangan, kesehatan, keteladanan,
dan keterbukaan) dibuktikan dengan adanya catatan pemantauan dan
pelaksanaan 9 K di buku piket harian
2 Mengadakan pendataan dan mengisi buku piket dibuktikan 1.ada buku
piket harian 2.adanya terisinya data keadaan guru di buku piket harian 3.
adanya terisinya data keadaan siswa di buku piket harian 4.buku piket
diisi secara rutin 5.dokumen buku piket disusun dengan rapi
3 Menertibkan kelas-kelas yang kosong dibuktikan adanya catatan
tindakan untuk mengatasi kelas kosong di buku piket harian
4 Menghubungi orang tua/wali pada jam ke 2 bagi siswa yang tidak masuk
tanpa keterangan melalui berbagai sarana yang ada seperti melalui
telepon, mengunjungi ke rumah bagi yang tidak memiliki telepon dll
dibuktikan adanya catatan tindakan/solusi petugas piket dibuku piket
harian
Mencatat beberapa kejadian: ////

5 a.Mencatat guru dan siswa yang terlambat dibuktikan adanya catatan
1.guru yang terlambat 2. siswa yang terlambat di buku piket harian
6 b.mencatat guru dan siswa yang keluar/pulang sebelum waktunya,
dibuktikan adanya 1.catatan nama guru yang pulang sebelum waktunya.
2.catatan nama siswa yang pulang sebelum waktunya 3.kumpulan surat
izin siswa yang keluar/pulang sebelum waktunya
7 c.mencatat kelas yang pulang / dipulangkan sebelum waktunya,
dibuktikan adanya catatan di buku piket harian kelas yang dipulangkan
sebelum waktunya
8 d.mencatat kejadian-kejadian penting lainnya dibuktikan adanya catatan
kejadian penting di lingkungan sekolah di buku piket harian
9 Mengawasi siswa sewaktu berada diluar kelas karena istirahat dengan cara
berkeliling kelas sambil mengingatkan siswa untuk beristirahat bagi
siswa yang masih berada di dalam kelas dibuktikan dengan adanya catatan
petugas piket hasil pengawasan terhadap siswa diwaktu jam istirahat
(pengamatan/observasi lansung di lapangan terhadap petugas piket)
10 Disiplin Petugas piket dibuktikan dengan 1. tidak adanya peringatan

terhadap petugas piket baik lisan (wawancara) dari atasan 2. Peringatan
secara tertulis dari atasan terhadap petugas
11 Melaporkan kasus-kasus yang bersifat khusus kepada wali kelas dan guru
BK, wakil kepala sekolah dan kepala sekolah dibuktikan 1.adanya
laporan secara lisan (wawancara dengan wali kelas/guru BK) 2.laporan
secara tertulis tentang kasus-kasus yang bersifat khusus yang terjadi di
sekolah
12 Mengawasi berlakunya tata tertib sekolah dibuktikan 1.

adanya catatan pelanggaran peraturan sekolah di buku piket harian
2.terisi secara rutin
13 Tugas tambahan lain dari atasan dibuktikan adanya laporan pelaksanaan
tugas tambahan .............. dari atasan secara tertulis di buku piket harian
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket: sekolah Kepala sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang dari
1=Bukti kurang dari
<60 =K
. Negeri/Swasta* mz15
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
0
0
0
E
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto
Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz16
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama Guru BK : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
X GURU BK 0 1
1 Membuat program BK dibuktikan 1.ada prota, 2.promes, 3.silabus,
4.program tindak lanjut 5.dokumen disusun dengan rapi
2 Melaksanakan program BK dengan memberi layanan BK meliputi :
a.layanan .......................
3 b......................................
4 c......................................
5 d.....................................
6 e......................................
7 f......................................
8 g.....................................
9 h......................................
10 i......................................
dibuktikan dengan adanya 1.Instrumen semua jenis layanan,
2.instrumen semua jenis layanan yang telah diisi. 3.rekap hasil semua
jenis layanan BK, 4.tindak lanjut hasil layanan BK
11 Melaksanakan kegiatan test potensi akademik untuk penjurusan di

buktikan 1. Adanya daftar nama siswa peserta test, 2.hasil test,
3.tindak lanjut hasil test
12 Melaksanakan pemetaan gaya belajar anak setiap kelas dibuktikan
dengan 1.instrumen pemetaan gaya belajar, 2.instrumen yang telah
diisi 3.rekap hasil pemetaan gaya belajar, 4.informasi ke guru mapel
tentang gaya belajar anak setiap kelas yang terdapat di buku ekspedisi
internal
13 Mengelola dan melaksanakan hasil penilaian sikap/jurnal dari guru
mapel dibuktikan adanya 1. Kumpulan catatan/jurnal sikap anak
setiap guru mapel . 2.kumpulan catatan/jurnal sikap anak dari BK
3.Kumpulan catatan /jurnal sikap anak dari kepala sekolah
14 Mengelola dan melaksanakan pendataan siswa dibuktikan 1.adanya
dokumen data siswa lengkap 2. Data tersusun dengan rapi
15 Melakukan pembimbingan untuk pendidikan lanjutan dibuktikan
adanya daftar nama/daftar hadir siswa yang mengikuti bimbingan
dokumen pemilihan penjurasan di perguruan tinggi
16 Melaksanakan monev BK dibuktikan adanya 1.program MONEV BK
2.Instrumen pelaksanaan monev BK, 3.tindak lanjut hasil monev BK,
4. Laporan pelaksanaan monev BK. 5.laporan sesuai struktur laporan.
17 Melaksanakan tindak lanjut dari pelaksanaan program BK dibuktikan

adanya tindak lanjut dari pelaksanaan program BK
18 Membuat PTK bimbingan konseling dibuktikan 1.ada laporan
penelitian tindakan 2.Laporan sesuai struktur laporan penelitian
19 Membuat laporan tahunan pelaksanaan program BK dibuktikan 1.ada
dokumen laporan, 2.laporan sesuai struktur 3.dokumen laporan
disusun rapi
20 Melaksanakan tugas tambahan................. dari atasan dibuktikan adanya
adanya laporan secara tertulis tentang pelaksanaan tugas tambahan
kepada atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas
Ket:sekolah Kepala sekolah
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:
1=Bukti kurang dari
setengah/50%
1=Bukti kurang dari
setengah/50%
<60 =K
. Negeri/Swasta* mz16
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
40
40
100
E
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto
Nama Sekolah : . . . .................................. . . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz16
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama guruTIK : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
Tidak Dilaksan
kan kurang
dari 50%
XI GURU TIK 0 1
1 Membuat Program TIK dibuktikan ada 1.prota, 2.promes 3.silabus,
4.RPP TIK 5.Dokumen disusun rapi
2 Melaksanakan program Bimbingan dan pengelolaan TIK sekolah
dengan memberi bimbingan TIK kepada/terhadap :a.guru, b.siswa,
c.pengelolaan dan pengembangan sekolah dibuktikan dengan adanya
1.Instrumen semua jenis bimbingan TK, 2.instrumen penilaian TIK
yang telah diisi. 3.rekap nilai hasil semua jenis bimbingan TIK ,
4.tindak lanjut hasil bimbingan TIK . 5.website sekolah. 6.data terbaru
di website sekolah dalam rangka pengelolaan dan pengembangan SIM
sekolah 7.daftar nama guru binaan yang mengikuti pengembangan
TIK
3 Melaksananakan penilaian sikap, pengetahuan dan keterampilan

terhadap siswa dibuktikan dengan 1.Jurnal penilaian sikap siswa.
2.kisi-kisi penilaian ke 3 aspek, 3. Kartu soal/penilaian lengkap 4.
Daftar nilai hasil penilaian ke 3 aspek 4. Analisis hasil penilaian ke 3
aspek 5.program tindak lanjut hasil penilaian . 6 semua dokumen
disusun dengan rapi
4 Melaksanakan tindak lanjut dibuktikan daftar nama siswa yang

mengikuti tindak lanjut 1.daftar nama siswa yang mengikuti
pengayaan, 2.daftar nama siswa yang mengikuti remedi
5 Membuat PTK bimbingan TIK dibuktikan 1.ada laporan penelitian
tindakan 2.Laporan sesuai struktur laporan penelitian 3.dokumen
laporan disusun rapi
6 Melaksanakan tugas tambahan. dari atasan yaitu................. dibuktikan
ada laporan tertulis tentang pelaksanaan tugas tambahan dari atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Pengawas sekolah Kepala sekolah
Ket:
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:

1=Bukti kurang dari
setengah/50%
<60 =K
Negeri/Swasta* mz16
Pelaksanaan
Dilaksan
akan
lebih dari Ket
50%
2
2
12
12
100
A
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto
Nama Sekolah : . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz17
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama PEMBINA OSIS : ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
PELAKSANAAN
Tidak Dilaksa
No ASPEK dilaksanak nakan
an kurang dari
50%
0 1
1 Membuat program RKT pembina OSIS dibuktikan 1.adanya program pembinaan OSIS
2. Program sesuai struktur program
2 Mengelola pembentukan OSIS dibuktikan 1. Undangan rapat pembentukan OSIS
2.Notulen rapat pembahasan organisasi osis 3. Adanya pemilihan ketua OSIS secara
demokratis, 4. Rapat pembentukan dan Pengesahan struktur OSIS, 5.daftar hadir rapat
pembentukan OSIS 6.dokumentasi rapat pembentukan OSIS
3 Membina legalitas OSIS dibuktikan adanya SK pembentukan dan struktur OSIS

4 Membina dan mengelola Program semester dan Tahunan OSIS dibuktikan 1.adanya
program semester OSIS 2.Ada prota OSIS
5 Membina dan mengelola Program kerja masing-masing pengurus OSIS, dibuktikan adanya
dokumen program kerja masing-masing pengurus OSIS
6 Membina organisasi OSIS dibuktikan adanya 1. Program tahunan dan semester OSIS 2.
Ruang OSIS yang representatif, 3. Adanya Perlengkapan di ruang OSIS 4.struktur
organisasi OSIS terpajang, 5.ruang OSIS tertata rapi
7 Mengelola pembinaan prestasi OSIS dibuktikan 1. Ada kegiatan pembinaan, 2.ada jadwal
pembinaan, 3.ada daftar pembinaan, 4.Ada buku Catatan prestasi OSIS (3 tahun terakhir)
5.Catatan prestasi OSIS diisi secara rutin
8 Membina OSIS dalam bekerja sama dengan pihak lain dibuktikan 1. ada Dokumen kerja
sama OSIS dengan pihak lain 2.Dokumentasi kerjasama
9 Membina kegiatan OSIS dibuktikan adanya Jadwal kegiatan OSIS Semester I dan II
10 Membina kegiatan OSIS dibuktikan adanya 1.dokumen laporan pelaksanaan setiap kegiatan
dari pengurus OSIS 2.dokumentasi kegiatan OSIS 3. dokumen disusun rapi
11 Membina dalam mengelola anggaran dibuktikan 1.adanya kumpulan dokumen proposal
kegiatan OSIS 2.dokumen Catatan penggunaan anggaran/ biaya kegiatan (kwitansi/faktur
dsb) 3.laporan penggunaan biaya untuk kegiatan OSIS.
12 Membina OSIS secara berkelanjutan dibuktikan 1.adanya Jurnal/catatan kegiatan OSIS

2.ada pencatatan surat masuk dan surat keluar OSIS di agenda OSIS
13 Membina kegiatan OSIS dibuktikan adanya 1. Dokumen Laporan kegiatan OSIS 2.

dokumentasi kegiatan OSIS 3.dokumen disusun secara rapi
14 Membina kegiatan OSIS dibuktikan adanya 1. Program monitoring dan evaluasi/Monev

pelaksanaan program OSIS 2.sesuai dengan struktur program
15 Membina kegiatan OSIS dibuktikan 1.adanya Laporan tahunan kegiatan OSIS 2.laporan
sesuai struktur. 3.dokumen disusn rapi
16 Laporan keterlaksanaan program pembina OSIS tahun sebelumnya setiap tahun dibuktikan
1.adanya laporan dari pembina OSIS 2.struktur laporan sesuai dengan sturktur 3.dokumen
disusun rapi
17 Membina manajemen OSIS dibuktikan dengan 1. Adanya kumpulan dokumen program
OSIS, 2.laporan pelaksanaan kegiatan OSIS, 3.lampiran laporan pelaksanaan kegiatan OSIS
4. Tersusun dengan rapi
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Ket:
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:

1=Bukti kurang
dari setengah/50%
<60 =K
............................
...........................
...........................
..........................
..........................
...........................
PELAKSANAAN
Dilaksa Ket
nakan lebih
dari 50%
2
0
0
0
E
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto
Nama Sekolah : . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz18
Hari/Tanggal : . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................
Nama PEMBINA EKSKUL: ..............................................................................................................
Alamat sekolah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp/Fax.sekolah :..............................................................................................................
Website sekolah :..............................................................................................................
Pelaksanaan
No INDIKATOR
Tidak Dilaksana
dilaksa kan kurang
nakan dari 50%
0 1
1 Mengelola dan membina EKSKUL ............. dibuktikan 1.adanya program tahunan
pembina EKSKUL ............... 2.struktur program sesuai dengan struktur
2 Membina dan mengelola Program Semester ekskul .................... dibuktikan adanya
1.program semester EKSKUL 2. Program sesuai struktur
3 Membina dan mengelola pembuatan Program tahunan EKSKUL .............. dibuktikan
dengan 1. Ada program tahunan EKSUL 2. Struktur program sesuai dengan struktur
4 Membina dan mengelola legalitas EKSKUL.............. dibuktikan dengan 1.adanya SK

penugasan sebagai pembina EKSKUL................. 2.SK Pembina EKSKUL.......
3. SK pembentukan jenis Ekskul.....................
5 Membina dan mengelola Program kerja ekskul................. dibuktikan dengan adanya
uraian kerja masing-masing bidang.
6 Membina dan mengelola Dokumen catatan prestasi ekskul dibuktikan dengan 1.ada buku
catatan prestasi EKSKUL....... 2. Pengisian buku catatan secara rutin
7 Membina dan mengelola pembuatan rencana dan pelaksanaan kegiatan ekskul
(persemester dan pertahun)............. dibuktikan adanya 1. kumpulan dokumen proposal
kegiatan EKSKUL .......... 2.pelaksanaan kegiatan EKSKUL..........dalam bentuk laporan
pelaksanaan kegiatan 3.dokumentasi kegiatan ekskul .....................
8 Membina dan mengelola Jadwal kegiatan ekskul ...........dibuktikan adanya jadwal

kegiatan EKSKUL ..............
9 Membuat catatan/Jurnal pelaksanaan kegiatan ekskul .......... dibuktikan adanya 1.buku
jurnal pelaksanaan kegiatan EKSKUL ....... 2.pengisian buku jurnla/catatan secara rutin
10 Membina dan mengelola Kumpulan dokumen hasil lomba/prestasi kegiatan

ekskul ............, 3 tahun terakhir dibuktikan 1. adanya daftar/ catatan hasil
lomba/prestasi EKSKUL ............selama 3 tahun terakhir 2.dokumen disusun rapi
11 Melaksanakan Monev/Evaluasi pelaksanaan progam ekskul dibuktikan adanya laporan
pelaksanaan Monev
12 Membina dan mengelola Dokumentasi kegiatan ekskul............... dibuktikan dengan
1.terkumpulnya semua dokumentasi kegiatan EKSKUL........... 2. Semua dokumen
tersusun dengan rapi
13 Membina dan mengelola pembuatan Laporan kegiatan ekskul............ dibuktikan 1.adanya
laporan setiap kegiatan EKSKUL...........2.laporan sesuai struktur selama 1 tahun terakhir
3.dokumen disusun rapi
14 Mengelola manajemen dokumen EKSKUL.........dibuktikan dengan 1.ada
kumpulan/bundel semua dokumen EKSKUL..........mulai program EKSKUL.........,SK
EKSKUL........ laporan pelaksanaan, lampiran dan dokumentasi, 2.semua dokumen
EKSKUL ............ tersusun dengan rapi
15 Membuat Laporan pembinaan kegiatan Ekskul .............. diakhir tahun dibuktikan

dengan 1.adanya laporan pembinaan ekskul diakhir tahun, 2. Ada tindak lanjut pembinaan
EKSKUL 3. struktur laporan sesuai dengan struktur 4.dokumen disusun rapi
16 Melaksanakan Tugas tambahan............. dari atasan dibuktikan dengan adanya laporan

pelaksanaan tugas tambahan secara tertulis kepada atasan
SKOR 0
JUMLAH
NILAI
KATEGORI
1..............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3..............................................................................................................

Ket:
91-100=A 81-90 =B
61-70 =D 71-80 =C
............. . Muzwarto
Nip: Nip:

1=Bukti
kurang dari setengah/50%
2=Bukti lebih dari
setengah/50%
<60 =K
sta* mz18
..................................
.................................
................................
.............................
................................
................................
Pelaksanaan
KET
Dilaksa
nakan lebih
dari 50%
2
0
0
0
E
Padang, 20..
Kepala sekolah
Muzwarto

INSTRMEN WAKIL KS Untuk KS ..

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRMEN WAKIL KS Untuk KS ..

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Supervisi Manajerial (Administrasi Sekolah)

Nama Sekolah : . . . ............................................ . . . ........................................ . . . . . . Negeri/Swasta* mz

2 Menyusun dan menjabarkan kalender pendidikan dibuktikan adanya

6 Mengelola dan Mengatur jadwal penerimaan rapor dan STTB dibuktikan

9 Mengatur dan mengelola PK guru dibuktikan 1.ada SK PKG ,

11 Mengelola dan Melakukan supervisi administrasi akademis dibuktikan

13 Mengelola dan mengkoordinir kegiatan literasi sekolah dibuktikan

3 Mengelola dan Melaksanakan bimbingan, pengarahan dan 2

5 Membina, mengelola dan menegakkan disiplin siswa dan 2

6 Membina pengurus OSIS dalam berorganisasi dibuktikan 2

\7 Mengelola, Membina dan melaksanakan koordinasi 9 K 2

9 Mengadakan pemilihan siswa untuk mewakili sekolah dalam 2

10 Mengelola dan mengatur mutasi siswa dibuktikan dengan 2

12 Mengelola dan melaksanakan kegiatan bina prestasi siswa 2

13 Mengelola, Menyusun dan membuat jadwal kegiatan akhir 2

14 Mengelola dan Menyelenggarakan olimpiade/cerdas cermat 2

15 Membuat jurnal sebagai guru dibuktikan 1. Ada buku jurnal 2

16 Membuat jurnal sebagai wakil kepala sekolah dibuktikan 2

18 Membuat PTK dibuktikan 1.adanya laporan hasil penelitian 2

Mengetahui Padang, 20..

6 Melaksanakan pencatatan sarana dan prasarana/inventaris serta 2

8 Mengelola dan melaksanakan penghapusan barang dibuktikan 2

11 Membuat jurnal sebagai guru dibukti adanya 1. jurnal penilaian 2

Mengetahui Padang, 20..

3 Membina hubungan antara sekolah dengan wali murid dibuktikan

4 Membina pengembangan antar sekolah dengan lembaga

5 Koordinasi dengan semua staf untuk kelancaran kegiatan sekolah

8 Mewakili Kepala Sekolah apabila berhalangan untuk menghadiri

9 Membuat jurnal sebagai guru dibuktikan adanya 1.Jurnal

Mengetahui Padang, 20..

V Kepala Tata Usaha Sekolah 0

2 Membuat Agenda/Jurnal kegiatan Ka Tas untuk pengisian SKP dibuktikan

22 Mengelola Laporan pelaksanaan tupoksi pengemudi/sopir dibuktikan

2 Program kepala Labor jangka pendek (1 tahun) seluruh

3 Program evaluasi pelaksanaan program kepala labor

4 Pelaksanaan program kepala labor untuk seluruh labor

4.Terisinya absensi serta

2. daftar permintaan barang

6 membuat Jurnal kegiatan sebagai kepala labor untuk

11 Melaksanakan tugas tambahan lain

4 Pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan adanya :1.SK

5 Jurnal sebagai guru dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal guru

Mengetahui Padang, 20..

B. KOORDINATOR LABOR BIOLOGI 0

4 Pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan adanya :1.SK

5 Jurnal sebagai guru dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal guru

Mengetahui Padang, 20..

2 Program koodinator Labor jangka pendek (1 tahun) 1.ada program RKT

9 Susunan dokumen koodinator labor dibuktikan dengan 1.ada dokumen

Mengetahui Padang, 20..

4 Pelaksanaan program koordinator labor dibuktikan adanya :1.SK

5 Jurnal sebagai guru dibuktikan dengan 1.ada buku jurnal guru

Mengetahui Padang, 20..

4 Pelaksanaan program kepala pustaka dibuktikan adanya :1.SK

5 Jurnal sebagai guru dibuktikan 1.ada buku jurnal penilaian sikap

Mengetahui Padang, 20..

1=Bukti kurang dari

VII WALI KELAS 0

2 Meningkatkan ketaqwaan anak didik dikelas binaan terhadap Tuhan Yang

3 Membantu pengembangan keterampilan dan kecerdasan anak didik di kelas

B. Mengelola Anak Didik ////

8 Mengetahui masalah-masalah yang dihadapi anak didik dibuktikan dengan

C. Melakukan Penilaian ////