FORM I

BERITA ACARA
PENGUMPULAN DAN PENELITIAN DOKUMEN BATAS DESA
PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Nomor: 146/030/35.07.23.2006/2023
Nomor: 146/004/35.07.23.2005/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur telah dilaksanakan pengumpulan dan penelitian dokumen
– dokumen batas, antara Desa Girimoyo dengan Desa Ampeldento dengan hasil
sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen batas Desa Girimoyo dengan Desa Ampeldento
yang disepakati adalah:
a. Peta Rupa Bumi;
b. Topografi;
c. Minuteplan;
d. Staatsblad;
e. Kesepakatan;
f. Dan dokumen lain yang memiliki kekuatan hukum (Peta Bidang, Peta
Kadastral).
2. Batas antara Desa Ampeldento dengan Desa Girimoyo melewati fitur
alam / buatan sebagai berikut:
a. Jalan
b. Sungai
c. Ladang
d. Sawah
Data lebih rinci mengenai hasil penelitian dokumentasi batas Desa Nomor:
146/ /35.07.23.2005/2023, dan Nomor : 146/004/35.07.23.2006/2023
terlampir.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

DESA GIRIMOYO DESA AMPELDENTO

1. EDWIN PALEVI 1. MOCHAMAT ARIFIN

2. ARMANDA SINDU MURDANI 2. AGUS HARIYANTO

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa Girimoyo Kepala Desa Ampeldento

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA
 FORM II
BERITA ACARA
PEMILIHAN PETA DASAR
PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Nomor: 146/030/35.07.23.2006/2023
Nomor: 146/004/35.07.23.2005/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur telah dilaksanakan dilaksanakan pemilihan peta dasar
untuk penetapan batas antara Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso dengan
Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso dengan hasil kesepakatan sebagai
berikut:

1. Peta karto metrik

2. Peta a
3. Peta b

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

DESA GIRIMOYO DESA AMPELDENTO

1. EDWIN PALEVI 1. MOCHAMAT ARIFIN

2. ARMANDA SINDU MURDANI 2. AGUS HARIYANTO

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa Girimoyo Kepala Desa Ampeldento

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA
 FORM III
BERITA ACARA KESEPAKATAN
PENETAPAN BATAS DESA

Nomor: 146/030/35.07.23.2006/2023
Nomor: 146/004/35.07.23.2005/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur telah disepakati batas wilayah antara Desa Girimoyo
Kecamatan Karangploso dengan Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso
dengan hasil sebagai berikut:

1. Peta Penetapan Batas Desa:

a. Girimoyo;

2. Cakupan Wilayah Desa Ampeldento meliputi:

a. Sad
b. Adasda
c. Dst
d. Asadx

3. Deskripsi Segmen antara Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso

dengan Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso adalah sebagai berikut :

Dimulai dari simpul batas antara Desa Girimoyo Kecamatan karangploso,

Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso, dan Desa Girimoyo Kecamatan
Karangploso Terletak di dusun Karangploso dengan titik koordinat kearah
Barat laut menyusuri Sawah dan sungai bertemu dengan Jalan terletak di
TK 35.07.23.2005-23-2006-001, dilanjutkan menyusuri pematang sawah
dan sungai sampai bertemu Sungai desa yang terletak di TK
35.07.23.2005-23.2006-002.

4. Daftar Koordinat Titik Karto metric batas Desa hasil penetapan batas
Desa tersebut adalah sebagai berikut :

KOORDINAT GEOGRAFIS KOORDINAT UTM

TITIK
NO
KARTOMETRIK
LINTANG BUJUR X(M) Y(M)

TK 35.07.23.2005-
1 -7.908164° LS 112.597287° BT 676076.32 9125512.93
23.2006-000

TK 35.07.23.2005-
2 -7.899616° LS 112.594786° BT 675820.88 9126496.96
23.2006-001

TK 35.07.23.2005-
3 -7.898108° LS 112.592882° BT 675603.81 9126620.72
23.2006-002

Garis Batas Hasil Penetapan Batas Desa ini merupakan Batas indikatif yang
menjadi dasar untuk proses Penegasan Batas Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

DESA GIRIMOYO DESA AMPELDENTO

1. EDWIN PALEVI 1. MOCHAMAT ARIFIN

2. ARMANDA SINDU MURDANI 2. AGUS HARIYANTO

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa Girimoyo Kepala Desa Ampeldento

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA
 FORM IV
BERITA ACARA
PELACAKAN BATAS WILAYAH DESA SECARA KARTOMETRIK

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh
tiga telah dilaksanakan pelacakan garis batas dalam rangka penegasan batas
antara Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso dengan Desa Ampeldento
Kecamatan Karangploso yang dilaksanakan di Desa Girimoyo Kecamatan
Karangploso dengan hasil sebagai berikut:
1. Peta Kerja yang digunakan dalam kegiatan pelacakan batas desa dibuat
menggunakan data:
a. Data batas desa hasil delineasi secara kartometrik tahun 2019 Pusat
Pemetaan Batas Wilayah
b. Data toponimi dan Peta Rupa Bumi Indonesia dari Badan Informasi
Geospasial untuk wilayah Kabupaten Malang
c. Citra Tegak Satelit Resolusi Sangat Tinggi Badan Informasi Geospasial
d. Hasil Pelacakan Batas oleh Desa

2. Deskripsi segmen Batas

Dimulai dari simpul batas antara Desa Girimoyo Kecamatan karangploso,

dan Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso Terletak di TK
35.07.23.2005-23.2006-23.2006-000 kearah Barat laut menyusuri Sawah
dan sungai bertemu dengan Jalan terletak di TK 35.07.23.2005-23-2006-
001, dilanjutkan menyusuri pematang sawah dan sungai sampai bertemu
Sungai desa yang terletak di TK 35.07.23.2005-23.2006-002.

Demikian Berita Acara dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan untuk

sebagaimana mestinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

DESA GIRIMOYO DESA AMPELDENTO

1. EDWIN PALEVI 1. MOCHAMAT ARIFIN

2. ARMANDA SINDU MURDANI 2. AGUS HARIYANTO

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa Girimoyo Kepala Desa Ampeldento

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA
 FORM V
BERITA ACARA
PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN

Nomor 146/030/35.07.23.2006/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur, menyatakan bahwa telah dilaksanakan Pelacakan Batas
Desa di:

1. Simpul batas Desa Girimoyo, Desa Ngijo dan Desa Ampeldento

2. Batas Desa Girimoyo dan Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso
3. Simpul batas antara Desa Girimoyo, Desa Ampeldento dan Desa Ngijo

Dengan menandai lokasi dengan patok Kayu sementara yang dicat warna
merah, pilar batas dan lainnya. Data lebih rinci mengenai hasil survey
pelacakan lokasi peletakan/pemasangan pilar batas desa Nomor: 146/
030/35.07.23.2006/2023.terlampir.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

DESA GIRIMOYO DESA AMPELDENTO

1. EDWIN PALEVI 1. MOCHAMAT ARIFIN

2. ARMANDA SINDU MURDANI 2. AGUS HARIYANTO

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa Girimoyo Kepala Desa Ampeldento

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA
 FORM
DATA SURVEI PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN

Antara Desa : Girimoyo

Dengan Desa: Ampeldento

Nomor: 146/030/35.07.23.2006/2023

I. LOKASI : Batas antara Desa Girimoyo dan Desa Ampeldento

Terletak di : Desa Girimoyo/Desa Ampeldento
Kecamatan Karangploso
Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur
Survei pada tanggal 07 Juni 2023
Pelaksana survey : Edwin Palevi, Armanda Sindu Murdani, Agus
Hariyanto, dan Mochamat Arifin.
Peta/Data yang di gunakan :
Google Maps dan Google Earth Pro
Nomor Patok sementara :………………………………………………………

II. SITUASI : Lahan Sawah

1. Letak Geografis
- Lintang -7.899616° LS
- Bujur 112.594786° BT
- Tinggi ………………………………………………………………….

2. Kondisi Tanah

- Jenis Tanah : Karang/Pasir/Tanah liat/Gambut.

- Bentuk Tanah : Segi Empat/Trapesium/Tak Beraturan
- Keadaan Tanah : Datar/Miring/Gelombang/Bukit
- Tanah diduga bekas : Sawah/Ladang/Rawa/Tanah
Bangunan/Hutan Lebat.
- Tanah untuk Bangunan : Baik/Kurang Baik/Tidak Baik
Tetapi lereng terlalu
terjal/Curam
3. Letak Lokasi
 Jarak dengan Jalan terdekat : 200 Meter
 Jarak denga sungai terdekat : 5 Meter
 Jarak dengan perkampungan terdekat : 50 Meter
 Di sekitar tanah lokasi terdekat : Sawah
4. Status Tanah : Tanah Negara/Milik Perorangan/Tanah Adat
Lainnya
Pemegang Hak Atas Tanah : ……………………..
 5. Dokumentasi Patok sementara

Arah Utura Arah Barat

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

DESA GIRIMOYO DESA AMPELDENTO

1. EDWIN PALEVI 1. MOCHAMAT ARIFIN

2. ARMANDA SINDU MURDANI 3. AGUS HARIYANTO

Menyetujui, Menyetujui,
Kepala Desa Girimoyo Kepala Desa Ampeldento

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA
 FORM VII

BERITA ACARA KESEPAKATAN

PENEGASAN BATAS DESA
Nomor146/030/35.07.23.2006/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur, menyatakan bahwa telah dilakukan penegasan batas desa
antara desa Girimoyo di kecamatan Karangploso dan desa Ampeldento di
kecamatan Karangploso.
Deskripsi segmen batas antara Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso dan
Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso adalah sebagai berikut:
Dimulai dari
Juga telah diadakan kesepakatan penetapan/pemasangan tanda batas wilayah
antara Desa Girimoyo Kecamatan Karangploso dan Desa Ampeldento
Kecamatan Karangploso, dalam bentuk batas buatan, dengan nomor pilar
sebagai berikut :
1. Patok 000
2. Patok 001
3. Patok 002
Daftar koordinat titik kartometrik batas desa dan pilar batas desa hasil dari
penegasan batas desa tersebut adalah sebagai berikut:

KOORDINAT GEOGRAFIS KOORDINAT UTM

TITIK
NO
KARTOMETRIK
LINTANG BUJUR X(M) Y(M)

TK 35.07.23.2005-
1 -7.908164° LS 112.597287° BT 676076.32 9125512.93
23.2006-000

TK 35.07.23.2005-
2 -7.899616° LS 112.594786° BT 675820.88 9126496.96
23.2006-001

TK 35.07.23.2005-
3 -7.898108° LS 112.592882° BT 675603.81 9126620.72
23.2006-002

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Yang Bersepakat;

KEPALA DESA GIRIMOYO KEPALA DESA AMPELDENTO

JAFAR PRIYONO, S.Pd. SUHARIYANTO

CAMAT KARANGPLOSO

NIWATHA LIK ULAMA, S.STP., MM.

Pembina Tingkat I
NIP. 19780216 199703 1 002

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN KOTA