PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CIBADAK 04
Alamat : Kp. Kawidaran RT.022/004 Desa Cibadak Kec. Cikupa - Kab.
Tangerang Kode Pos 15710, Email : cibadakempatâgmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/098/SDN.CBK-04/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala SD Negeri Cibadak 04 Kecamatan Cikupa Kabupaten
Tangerang Provinsi Banten, menerangkan bahwa

Nama • YUSUF FIKRI

Tanggal Lahir Pamekasan, 10 September 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas 111 (Tiga)
Nama Ayah/lbu MUHDOR / NURAZIZAH
Alamat Kp. Kawidaran RT. 022/004 Desa Cibadak Kec. Cikupa
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten

Sesuai permohonan dari orang tua peserta didik di atas, Peserta didik tersebut Diterima di SD
Negeri Cibadak 04, Desa Cibadak Kecamatan Cikupa Kabupaten Tangerang-Banten.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana

Cibadak 04

NIP. 19681215199212 2 002

mestinya.