Kuripan Lombok Barat

Saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Bukan ASN melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

(DIPA) Kantor Wilayah Kementenan Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan ini menyatakan
bahwa

saya

1. Aktif sebagai guru madrasah/kepala madrasah bukan ASN;

2. Tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terkat sebagai tenaga tetap pada instansi selain

madrasah antara lain:

a. Penyuluh Agama Non ASN yang menerima tunjangan dan Kementerian Agama;

b. Dosen Perguruan Tinggi yang memiliki NIDN atau NIDK

c. Tenaga Pendamping Program Pemerintah seperti:

1) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)

Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)

3) Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT)

4) Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP)

5) Pemberdayaan korban Tindak kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM)

6) Pendamping Keluarga Harapan (PKH)

7) Pendamping Desa (PD) dan atau

8) Tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;

d. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai

Negeri (PPNPN) bukan guru;

e. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil

Zakat Nasional (BAZNAS);

f. Pengurus Partai Politik.

3. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti:

a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negen Sipil dengan jabatan non guru/pengawas,

dan TNI/Poln;

b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;

c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jika temyata pemyataan ini tidak benar
yang

mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara
dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.