KOP SURAT

(Desa/Kelurahan/KSM)
NOTULENSI
Provinsi : .......………........
Kota/Provinsi : .......………........
Kecamatan : .......………........
Kelurahan/Desa : .......………........
Lingkungan : .......………........
RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : .......………........
Pukul : .......………........
Tempat : .......………........
Acara : .......………........
Pemimpin Rapat : .......………........Jabatan .......………........
Narasumber : 1 .......………........Jabatan .......………........
: 2 .......………........Jabatan .......………........
: 3 .......………........Jabatan .......………........
Agenda Acara :
1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul
…………
2. Sambutan : 1. .......……….......Jabatan .......………........
: 2. .......……….......Jabatan .......………........
Uraian singkat sambutan dan pukul
.......………..........................................................................
....................................................................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. ….…………….. Jabatan …………………..
Penjelasan singkat
: 2. ……………….. Jabatan …………...........
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai
…………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)
5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
c. Dst
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Rembug
( …………………………………..)
Nama Lengkap
Notulen
( ……………………….……..)
Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin
daerah/wilayah/lingkungan)
( ………….....………..)
Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan
( ……………………..)
Nama Lengkap