REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDRAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANNA JALAN NASIONAL WIL. VII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 2.4 PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA PAKET : PRESERVASI JALAN BANJARNEGARA - WONOSOBO

PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN : APBN 2022
NOMOR KONTRAK : HK0203-PPK2.3/474981/2022/12A
NILAI KONTRAK : Rp16,978,167,000.00

No. Mt. Pembayaran : 8.1.(5)

Mata Pembayaran : Campuran Aspal Panas untuk Pekerjaan Minor
Penyedia Jasa : PT. SUTIKO TIRTA KENCANA
Konsultan : PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI KONSULTAN
- PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

REKAPITULASI
Mengetahui : Diperiksa dan disetujui oleh :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Konsultan Pengawas
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI K
- PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAM

CHOURUL ZULRACHMANSAH, S.T., M.Eng. WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT.

NIP. 19770713 201012 1 001 Supervision Engineer

REKAP ITEM
Mengetahui : Diperiksa dan disetujui oleh :
Kordiantor Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI K
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH - PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAM

HERIYANTO NUGROHO ADI WIBOWO, ST.

 NIP. 19641001 200701 1 001 Inpection Engineer

BREAKDOWN
Mengetahui : Diperiksa dan disetujui oleh :
Pembantu Pengawas Konsultan Pengawas
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI K
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH - PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAM

ANWAR HANDOKO, ST. EKO BANGUN PRASETYO, ST.

NIP. D15091978 092018 001

TEGUH MURDIYANTO
MAHAN RAKYAT

erjaan Minor

PT. WINSOLUSI KONSULTAN

BAPATHAMAM

Diperiksa dan disetujui oleh : Dibuat oleh :

Konsultan Pengawas Penyedia
ASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. SUTIKO TIRTA KENCANA
T. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT. DWI INDRA NOVIYANTO, ST.

Supervision Engineer Manager Pelaksanaan

Diperiksa dan disetujui oleh : Dibuat oleh :

Konsultan Pengawas Penyedia
ASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. SUTIKO TIRTA KENCANA
T. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

NUGROHO ADI WIBOWO, ST. HUSAEN ABDULLAH, ST

 Inpection Engineer Manajer Teknik Jalan

Diperiksa dan disetujui oleh : Dibuat oleh :

Konsultan Pengawas Penyedia
ASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. SUTIKO TIRTA KENCANA
T. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

EKO BANGUN PRASETYO, ST. DHANI INDIARTO

Inspector Pelaksana Preservasi

TEGUH MURDIYANTO DODI IRAWAN

Inspector Pelaksana Pelebaran Jalan

HERI PURNAMA
Pelaksana Jembatan
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL JAWA TENGAH - D.I. YOGYAKARTA

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL

WILAYAH II PROVINSI JAWA TENGAH

PERMINTAAN MEMULAI PEKERJAAN

(Request for Works)
BULAN AGUSTUS
LINGKUP : JALAN EVAKUASI DESA KRINJING

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2.3 PROVINSI JAWA TENGAH

PAKET:
PRESERVASI JALAN
BANJARNEGARA-WONOSOBO
NO KONTRAK : HK0203-PPK2.3/474981/2022/12A
TANGGAL : 18 JANUARI 2022

Konsultan Pengawas Penyedia

PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI

KONSULTAN PT. SUTIKO TIRTA KENCANA
- PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM
PAKET : PRESERVASI JALAN BANJARNEGARA - WONOSOBO NO KONTRAK : HK0203-PPK2.3/474981/2022/12A

KONTRAKTOR : PT. SUTIKO TIRTA KENCANA LINGKUP : JALAN EVAKUASI DESA KRINJING

PERMINTAAN MEMULAI PEKERJAAN (Request for Works) Form No. Diajukan Tanggal
NO. MATA PEMBAYARAN : 7.9.(1) 04 14 Agustus 2022
JENIS PEKERJAAN : Pasangan Batu Lembar Untuk Pelaksanaan Tanggal
PERKIRAAN VOLUME : 249 M3 1 dari 4 15 Agustus 2022

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG LOKASI

DILAMPIRKAN Km. 0+000.00 - 0+400.00 KI

Km. 0+400.00 - 0+440.00 KI
Km. 0+000.00 - 0+093.00 KA
Km. 0+093.00 - 0+440.00 KA

PENANGGUNG JAWAB TENAGA KERJA : PERALATAN :

K3 1 Conc. Mixer 1
Pelaksana 1 Water Tanker 1
Mandor 1 Alat Bantu 5
Inpection Engineer Tenaga Harian 10
Flag Man 2

Quality Engineer
Dibuat oleh : CATATAN HASIL PENGECEKAN
MATERIAL :
Penyedia Surveyor :
PT. SUTIKO TIRTA KENCANA Batu Belah
Semen (PC) Inspector :
Pasir
Lab. Teknisi :

DWI INDRA NOVIYANTO, ST.

Manager Pelaksanaan
Diperiksa dan disetujui oleh : CATATAN/REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
Konsultan Pengawas
PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI
KONSULTAN
- PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT.

Supervision Engineer
Mengetahui : CATATAN/KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Kordiantor Pengawas Lapangan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH

HERIYANTO
NIP. 19641001 200701 1 001
PAKET : PRESERVASI JALAN BANJARNEGARA - WONOSOBO NO KONTRAK : HK0203-PPK2.3/474981/2022/12A

KONTRAKTOR : PT. SUTIKO TIRTA KENCANA LINGKUP : JALAN EVAKUASI DESA KRINJING

DAFTAR SIMAK

PERMINTAAN MEMULAI PEKERJAAN (Request for Works)

Tanggal Pemeriksaan : Lembar
Lokasi : 2 dari 3

Pemenuhan Persyaratan
No Uraian
Ya Tdk Acuan

Dokumen Kontrak (Spesifikasi umum 2018

1. Ada Pengajuan oleh penyedia Pekerjan Konstruksi setia akan memulai pekerjaan
rev 2)

2. Waktu pengajuan Request sesuai

3. Ada Data Pendukung, Metode Kerja, Gambar Kerja, Kesiapan Lapangan Berita Acara dan Risalah,

4. Ada penerimaan permintaan Request dor Works dan data pendukung Pre Construction Meeting,

5. Ada pemeriksaan kualitas bahan, kesiapan lapangan dan metode kerja Rencana Mutu Kontrak (RMK),

Ada pemeriksaan dan pemberian rekomendasi hasil verifikasi pada Request for Penyedia Jasa Yang Telah disepakati pada Pre
6.
Work. Construction Meeting

7. Ada Evaluasi hasil rekomendasi QE dan IE

8. Ada persetujuan atau penolakan dari PPK

9. Tidak ada penundaan pelaksanaan, jika terjadi keterlambatan, keputusan oleh PPK

10. Ada penerimaan semua berkas oleh Penyedia Pekerjaan Konstruksi (bila disetujui)

11. Hasil kegiatan tersedia dan mudah diakses saat di perlukan

CATATAN :

Petugas Pemeriksa

(................................)
 GAMBAR LAMPIRAN

PAKET :
PRESERVASI JALAN
BANJARNEGARA -WONOSOBO

DIBUAT
PENYEDIA
PT. SUTIKNO TIRTA KENCANA
0+000,00 s.d 0+400,00 KI

DWI INDRA NOVIYANTO, ST.

Manager Pelaksanaan

DIPERIKSA DAN DI SETUJUI

KONSULTAN PENGAWAS
PT. ADHIYASA DESICON (KSO)
PT. WINSOLUSI KONSULTAN -
PT. PRIMA CIPTA KARSA
SABBAPATHAMAM

WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT.

Supervision Engineer

MENGETAHUI :
Kordinator Pengawas Lapangan

0+400,00 s.d 0+440,00 KI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2.3 PROVINSI JAWA TENGAH

HERIYANTO
NIP. 19641001 200701 1 001
 GAMBAR LAMPIRAN

PAKET :
PRESERVASI JALAN
BANJARNEGARA -WONOSOBO

DIBUAT
PENYEDIA
PT. SUTIKNO TIRTA KENCANA

0+000,00 s.d 0+093,00 KA DWI INDRA NOVIYANTO, ST.

Manager Pelaksanaan

DIPERIKSA DAN DI SETUJUI

KONSULTAN PENGAWAS
PT. ADHIYASA DESICON (KSO)
PT. WINSOLUSI KONSULTAN -
PT. PRIMA CIPTA KARSA
SABBAPATHAMAM

WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT.

Supervision Engineer

MENGETAHUI :
Kordinator Pengawas Lapangan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH

0+093,00 s.d 0+440,00 KA HERIYANTO

NIP. 19641001 200701 1 001
PAKET : PRESERVASI JALAN BANJARNEGARA - WONOSOBO NO KONTRAK : HK0203-PPK2.3/474981/2022/12A

KONTRAKTOR : PT. SUTIKO TIRTA KENCANA LINGKUP : PELEBARAN JALAN MENUJU STANDAR

PERMINTAAN MEMULAI PEKERJAAN (Request for Works) Form No. Diajukan Tanggal
NO. MATA PEMBAYARAN : 2.3.(29) 05 28 Maret 2022
JENIS PEKERJAAN : Saluran Berbentuk U Tipe DS 4a (dengan tutup) Lembar Untuk Pelaksanaan Tanggal
PERKIRAAN VOLUME : 118 M1 1 dari 4 29 Maret 2022

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG LOKASI

DILAMPIRKAN Km. 14+515.00 - 14+636.00 KA

PENANGGUNG JAWAB TENAGA KERJA : PERALATAN :

K3 1 Flat Bed Truck Crane 1

Pelaksana 1 Excavator 1
Mandor 1 Alat Ukur / Water Pass 5
Inpection Engineer Tenaga Harian 10
Flag Man 2
Oprator 2

Quality Engineer
Dibuat oleh : CATATAN HASIL PENGECEKAN
MATERIAL :
Penyedia Surveyor :
PT. SUTIKO TIRTA KENCANA Beton Fc 20
Baja Tulangan Inspector :
Beton Fc 10
Kayu Perancah Lab. Teknisi :
Paku
DWI INDRA NOVIYANTO, ST.
Manager Pelaksanaan
Diperiksa dan disetujui oleh : CATATAN/REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
Konsultan Pengawas
PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI
KONSULTAN
- PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT.

Supervision Engineer
Mengetahui : CATATAN/KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Kordiantor Pengawas Lapangan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH

HERIYANTO
NIP. 19641001 200701 1 001
PAKET : PRESERVASI JALAN BANJARNEGARA - WONOSOBO NO KONTRAK : HK0203-PPK2.3/474981/2022/12A

KONTRAKTOR : PT. SUTIKO TIRTA KENCANA LINGKUP : PELEBARAN JALAN MENUJU STANDAR

DAFTAR SIMAK

PERMINTAAN MEMULAI PEKERJAAN (Request for Works)

Tanggal Pemeriksaan : Lembar
Lokasi : 2 dari 3

Pemenuhan Persyaratan
No Uraian
Ya Tdk Acuan

Dokumen Kontrak (Spesifikasi umum 2018

1. Ada Pengajuan oleh penyedia Pekerjan Konstruksi setia akan memulai pekerjaan
rev 2)

2. Waktu pengajuan Request sesuai

3. Ada Data Pendukung, Metode Kerja, Gambar Kerja, Kesiapan Lapangan Berita Acara dan Risalah,

4. Ada penerimaan permintaan Request dor Works dan data pendukung Pre Construction Meeting,

5. Ada pemeriksaan kualitas bahan, kesiapan lapangan dan metode kerja Rencana Mutu Kontrak (RMK),

Ada pemeriksaan dan pemberian rekomendasi hasil verifikasi pada Request for Penyedia Jasa Yang Telah disepakati pada Pre
6.
Work. Construction Meeting

7. Ada Evaluasi hasil rekomendasi QE dan IE

8. Ada persetujuan atau penolakan dari PPK

9. Tidak ada penundaan pelaksanaan, jika terjadi keterlambatan, keputusan oleh PPK

10. Ada penerimaan semua berkas oleh Penyedia Pekerjaan Konstruksi (bila disetujui)

11. Hasil kegiatan tersedia dan mudah diakses saat di perlukan

CATATAN :

Petugas Pemeriksa

(................................)
GAMBAR LAMPIRAN

PAKET :
PRESERVASI JALAN
BANJARNEGARA -WONOSOBO

DIBUAT
PENYEDIA
PT. SUTIKNO TIRTA KENCANA

DWI INDRA NOVIYANTO, ST.

Manager Pelaksanaan

DIPERIKSA DAN DI SETUJUI

KONSULTAN PENGAWAS
PT. ADHIYASA DESICON (KSO)
PT. WINSOLUSI KONSULTAN -
PT. PRIMA CIPTA KARSA
SABBAPATHAMAM

WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT.

Supervision Engineer

MENGETAHUI :
Kordinator Pengawas Lapangan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH

HERIYANTO
NIP. 19641001 200701 1 001
 TABEL KONTROL PELAKSANAAN U-DITH
KM 14+515 s/d 14+633 ( KANAN )
Elevasi Eksisting Jalan Elevasi rencana Elevasi Tepi Pelebaran Elevasi Lebar Beda Tinggi
KM Kedalaman Galian Beda Tinggi
Ki CL Ka Top U-DITH Kanan +10 cm Jalan Bahu Bahu Bahu Jalan
14 + 525 55.289 55.393 55.491 55.235 53.935 1.30 55.389 1.20 55.365 2.00 0.08
14 + 550 55.261 55.442 55.492 55.206 53.906 1.30 55.361 1.25 55.336 2.00 0.08
14 + 575 55.449 55.497 55.559 55.398 54.098 1.30 55.549 1.05 55.528 2.00 0.08
14 + 600 55.791 55.261 55.811 55.744 54.444 1.30 55.891 1.25 55.866 1.80 0.07
14 + 625 56.191 56.249 56.221 56.117 54.817 1.30 56.291 1.20 56.267 1.25 0.05

58.000

Elevasi Top Udith

57.000
Elevasi tepi top aspal
56.000

55.000

54.000
Elevasi Galian
Udith
53.000

52.000

51.000
14 + 525 14 + 550 14 + 575 14 + 600 14 + 625

Mengetahui : Diperiksa dan disetujui oleh : Dibuat oleh :

Kordiantor Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. ADHIYASA DESICON (KSO) PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. SUTIKO TIRTA KENCANA
2.3 PROVINSI JAWA TENGAH - PT. PRIMA CIPTA KARSA SABBAPATHAMAM

HERIYANTO WELLY ANTO RUSTANTO, ST., MT. DWI INDRA NOVIYANTO, ST.
NIP. 19641001 200701 1 001 Supervision Engineer Manager Pelaksanaan