Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Mugi Lestari
Alamat : Desa Banyiur RT 005 Kecamatan Anjir Pasar Kabupaten Barito Kuala
Provinsi Kalimantan Selatan
Telepon : 081355464225
Status* : Mahasiswi PPG Prajabatan

dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru Prajabatan,
1. bersedia untuk turut serta memastikan tidak terjadi tindak kekerasan dalam bentuk apapun dan
kepada siapapun, baik secara personal maupun profesional; dan
2. bersedia untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, apabila terbukti
melakukan tindak kekerasan sebagaimana dimaksud pada angka 1.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Banjarmasin, pada hari Rabu, tanggal 20 ,
bulan Maret, dan tahun 2024 dibuat dalam rangkap 1 (satu) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum.

Banjarmasin, 20 Maret 2024

(Dwi Mugi Lestari)

*Status kemahasiswaan pada Pogram PPG Prajabatan