Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ubaya Nurul Qisthi
Alamat : Jl. Trikora, Komp. Griya Yudha Pratama No. E 1 RT 008 RW 009,
Kelurahan Landasan Ulin Timur, Kecamatan Landasan Ulin, Kota
Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan
Telepon : 085332471991
Status* : Mahasiswa PPG Prajabatan Gelombang 2 Universitas Lambung Mangkurat

dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru Prajabatan,
1. bersedia untuk turut serta memastikan tidak terjadi tindak kekerasan dalam bentuk apapun dan
kepada siapapun, baik secara personal maupun profesional; dan
2. bersedia untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, apabila terbukti
melakukan tindak kekerasan sebagaimana dimaksud pada angka 1.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Banjarbaru, pada hari Rabu, tanggal 8,
bulan Juni, dan tahun 2023 dibuat dalam rangkap 1 (satu) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum.

Banjarbaru, 28 Juni 2023

(Ubaya Nurul Qisthi)

*Status kemahasiswaan pada Pogram PPG Prajabatan