Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dhita Kusuma Putri
Alamat : Puri Surya Jaya Taman Paris A 11 No.6 RT.001/RW011 Desa. Ketajen
Telepon : 0859-3444-0848
Status* : Mahasiswa PPG Prajabatan Gel.1 Tahun 2023

dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru Prajabatan,
1. bersedia untuk turut serta memastikan tidak terjadi tindak kekerasan dalam bentuk apapun dan
kepada siapapun, baik secara personal maupun profesional; dan
2. bersedia untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, apabila terbukti
melakukan tindak kekerasan sebagaimana dimaksud pada angka 1.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Surabaya pada hari Senin, tanggal 15,
bulan Februari, dan tahun 2024 dibuat dalam rangkap 1 (satu) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum.

Surabaya, 15 Februari 2024

(Dhita Kusuma Putri)

*Status kemahasiswaan pada Pogram PPG Prajabatan