SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Seftia Tri Retno Furry, dr.
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 14 September 1989
NIP : 198909142022032010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD dr Slamet
Whatsapp : 082126608626
Nama Universitas : Universitas Padjadjaran Bandung
Program Studi : Neurologi
Akreditasi Prodi BAN-PT : A
Tahun Akademik : 2024
Alamat Rumah : Jl. Jend. Sudirman No 4 RT/ RW 05/01 Desa
Suci Kec. Karangpawitan Kab. Garut 44182

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten Garut baik di
dalam maupun di luar kampus;
2. Pelaksanaan tugas belajar mandiri tidak akan mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas sehari-hari sebagai PNS;
3. Saya bersedia memenuhi panggilan kedinasan apabila suatu waktu
diperlukan pada saat perkuliahan berlangsung;
4. Saya akan melaporkan perkembangan belajar setiap semester kepada
Badan Kepegawaian dan Diklat melalui Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah/Unit Kerja dimana saya bekerja;
5. Saya tidak akan menuntut jabatan apapun setelah menyelesaikan
pendidikan.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya siap menerima sanksi baik
tertulis maupun tidak tertulis.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Garut, 12 Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan,

(Materai 10.000)

Seftia Tri Retno Furry,dr