KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Gedung Epicentrum Walk Unit 716 B

Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12960 - Indonesia

Email: survei@kars.or.id; Telepon : (021) 299 41552 / 299 41553 Fax: (021) 299 41317
Bank BNI 46 Cabang Tebet, Jakarta No. Rekening : 0011-802-402

SURAT TUGAS

Nomor : 2709/Survei-PK/KARS/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada :

NO NAMA SURVEIOR JABATAN BIDANG TUGAS

Dr. A.V. Sri Suhardiningsih, S.Kp., 1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1 Keperawatan Ketua 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
M.Kes.
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
2 dr. Ruli Nurul Aman, MARS Manajemen Anggota 2. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada :

Rumah Sakit : RS Ibu dan Anak Safira

Alamat : JL Sudirman No.79 Air Molek, Indragiri Hulu, RIAU
Tanggal : 27 Desember 2018 s/d 29 Desember 2018

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Menggunakan standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1 (SNARS edisi 1) dan instrumen akreditasi SNARS
edisi 1
2. Dalam melakukan Survei Akreditasi wajib mentaati etika surveior, do dan don't list.
3. Memberikan edukasi ke Rumah Sakit
4. Memberikan laporan Survei Akreditasi paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan Survei Akreditasi kepada
Sekretariat KARS
5. Memastikan pihak RS telah berhasil membuat akun dan berhasil masuk ke Sistem Akreditasi untuk mengunduh
laporan Survei
6. Memastikan pihak RS telah berhasil mengunggah hasil laporan Self Assessment ke akun nomor 5 (lima)
7. Memastikan pihak RS telah menggunakan SISMADAK
8. Mengirim pernyataan akan menjaga rahasia RS
9. Meminta akses masuk SISMADAK RS tersebut 1 (satu) minggu sebelum hari H sampai dengan 7 (tujuh) hari setelah
hari H
10. Surveior dilarang untuk menerima uang maupun barang dalam bentuk apapun dari Rumah Sakit.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 11 Desember 2018

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Ketua Eksekutif

Dr. dr. Sutoto, M.Kes