KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Gedung Epicentrum Walk Unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12960 - Indonesia
Email: survei@kars.or.id; Telepon : (021) 299 41552 / 299 41553 Fax: (021) 299 41317
Bank BNI 46 Cabang Tebet, Jakarta No. Rekening : 0011-802-402

No : 0710b/KARS-Reg/X/2019 Jakarta, 19 Oktober 2019

Lampiran : Jadwal Survei
Perihal : Survei Akreditasi Versi SNARS Ed.1

Kepada Yth:

Direktur Utama RS Umum Daerah Mokoyurli Buol

Provinsi SULAWESI TENGAH

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya Survei Akreditasi RS Umum Daerah Mokoyurli Buol pada tanggal
29-10-2019 s/d 01-11-2019, dengan ini kami sampaikan nama-nama surveior sebagai berikut:

NO NAMA BIDANG TUGAS

1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK)
dr. Danial Malik Hadibrata, Sp.PK, 2. Asesmen Pasien (AP)
1 MM 3. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
HP: 0811228712 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
5. Program Nasional
1. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
dr. Suranto, MM 2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2 3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
HP: 08112261956 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Arif Riyanto, S.Kep, Ns 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3 3. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
HP: 08112500165 4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
5. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

Biaya Survei Akreditasi adalah sebesar Rp.39.200.000,00,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) -
diluar pajak, biaya penggantian tiket pesawat atau tiket kereta surveior, dan biaya transport lokal surveior dari
rumah surveior ke bandara / stasiun / terminal pulang pergi sebesar Rp. 500.000,- / orang. Akomodasi dan
penjemputan surveior menjadi tanggungan Rumah Sakit. Biaya tersebut agar dibayarkan dalam waktu 7 (tujuh) hari
kalender sebelum pelaksanaan Survei Akreditasi. Apabila belum dilakukan pembayaran, maka pelaksanaan
kegiatan Survei Akreditasi tidak dapat dilaksanakan.

Biaya Survei Akreditasi, penggantian tiket, dan transport lokal (invoice terlampir) ditransfer ke rekening KARS,
yaitu:

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bank BNI 46 Cabang Tebet, Jakarta
No. Rekening : 0011 802 402

Terkait dengan bukti transfer dengan ini kami sampaikan sebagai berikut :

1. Pada bukti transfer agar dicantumkan nama jelas rumah sakit, alamat jelas rumah sakit, nama penyetor,
tanggal pengiriman dan agar dijelaskan juga bahwa peruntukan pembayaran adalah untuk pembayaran survei
akreditasi program khusus/reguler.
2. Fotocopy bukti transfer agar dikirimkan kepada Sekretariat KARS melalui fax No. 021-29941317 atau email:
keuangan@kars.or.id cc: survei@kars.or.id

Demikianlah pemberitahuan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Ketua Eksekutif

Dr. dr. Sutoto, M.Kes