Pengurus Kota

Purna Paskibraka Indonesia

Mojokerto
Sekretariat : Jalan Benteng Pancasila No. 21 B, Kel. Balongsari,
Kec. Magersari Kota Mojokerto, Telp: 0852333281973,
E-mail:pengurus.ppi.kotamjk@gmail.com

Nomor : SUM-16/ PPI-13.05/I/2024 Mojokerto, 4 Maret 2024

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permohonan dispensasi

Yth. Bapak/Ibu Kepala SMA Taruna Nusa Harapan

Kota Mojokerto
di-
MOJOKERTO

Sehubungan dengan kegiatan seleksi Calon Paskibraka Indonesia Kota Mojokerto Tahun
2024 sesi Tes SAMAPTA, PBB dan Wawancara yang diselenggarakan pada tanggal 7 & 8 Maret
2024 bersamaan dengan kegiatan sekolah, bersama ini dimohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu
agar memberikan dispensasi kepada nama-nama siswa/siswi (terlampir) agar dapat mengikuti
pelaksanaan rangkaian Tes pada :

Hari/Tanggal : Senin / 4 Maret 2024

Waktu : 07.00 WIB s/d selesai

Lokasi/Tempat : Gelora A. Yani

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PENGURUS PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

KOTA MOJOKERTO
‘
KETUA SEKERTARIS

KURNIA ARDI PRASETYO MOCH. GALIH NORA PRISTIWANTO

NRA. 2014305001 NRA. 20161305015
LAMPIRAN SURAT

NO. NAMA JENIS KELAMIN KELAS

1 CYNTHIA DEVINA SANTOSO Perempuan X
2 CITTA KIRANA Perempuan X
3 NOVITA NATALIA WINOTO Perempuan X
4 JESSICA ADELIA KHOSTANTO Perempuan X
5 AGAM RAMADHIKA DARMAWAN Laki - Laki X
6 CHRISTOPHER KEVIN YUWONO Laki - Laki X

PENGURUS PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

KOTA MOJOKERTO
‘
KETUA SEKERTARIS

KURNIA ARDI PRASETYO MOCH. GALIH NORA PRISTIWANTO

NRA. 2014305001 NRA. 20161305015