No.

FIKES UIMA-
:
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Dokumen LAB- DM-SOP-
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU 004-00
Tanggal : 2022-02-20
SOP PENGGUNAAN ALAT Revisi : 00
LABORATORIUM Halaman : 6

FORMULIR PEMINJAMAN RUANG

LABORATORIUM

Nama :.........................................................................
NIM :.........................................................................
Semester :..........................................................................
Mata Kuliah :..........................................................................
Hari/Tanggal :..........................................................................
Jam :..........................................................................

Peminjaman Pengembalian
No Nama Ruangan
Tanggal Jam Tanggal Jam Keterangan
Laboratorium

Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung

jawab untuk mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan
dalam keadaan baik dan lengkap.
Kami akan mematuhi tata tertib yang berlaku di laboratorium.

Mengetahui, Jakarta, .........................20

PJ Laboratorium Prodi Yang Meminjam

( ) ( )
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Pengembangan dan Koordinator Program Studi
Pemeliharaan Laboratorium FIKes

( )
( )
 No. FIKES UIMA-
:
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Dokumen LAB- DM-SOP-
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU 004-00
Tanggal : 2022-02-20
SOP PENGGUNAAN ALAT Revisi : 00
LABORATORIUM Halaman : 6