KABUPATEN :

BULAN :
Sasaran Lansia Jumlah Kunjungan Lansia

Jumlah Total Lansia

45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70
Jumlah Jumlah (45-70)
Jumlah
No Puskesmas Posyandu
Jumlah Desa Kelompok Panti
Lansia Wredha
L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) L
L P L P L P L P Jumlah Jumlah
B L B L (B+ (%) B L B L (%) B L
L) (B+L)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN LANSIA TINGKAT KABUPATEN

ungan Lansia Kegiatan sehari-hari

> 70 Total Kunjungan Kemandirian Lansia IMT

Ggn ME
P Total ( L + P ) 45 - > 70 A B C Lebih Normal Kurang Tinggi
Jumlah
B L (B (%) L P (L+P) (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%) L P L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P
+L)
7 8 9
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

Tekanan Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
Tinggi Normal Rendah

(L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L

10 11 12 13 14 15 16 17
 Pengobatan
Konseling
Jumlah
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Pemberdayaan Jumlah Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Lansia Wredha dibina
Rumah
B L S
P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) (+) (-) (+) (-)

17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28
KABUPATEN : Pidie FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN LANSIA TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS : Pidie
KECAMATAN : Pidie
BULAN Januari 2021
Sasaran Lansia Jumlah Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari
Jumlah Total
Jumla 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Total Kunjungan Kemandirian Lansia
Jumlah Lansia (45-70)
Jumlah h
Kelomp
No Nama Desa Posyan
ok
Panti
du Wred L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) 45 - > 70 A B C
Lansia
ha
L P L P L P L P Jumlah
Jumlah
Jumlah
B L B L (B+L) (%) B L B L (B+L (%) B L B L (%) L P (L+P) (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%)
(B+L)
)
1 2 3 4 5 6 7

1 Seukembrok 1 1 28 36 16 26 6 12 50 74 0 13 13 0 9 9 0 3 3 0 25 25 25 0

2 Seuriweuk 1 1 50 53 10 39 10 17 50 109 1 0 2 0 3 0 0 10 0 10 0 0 1 0 1 0 13 13 12 1

3 Mesjid Utue 1 1 26 29 14 21 5 9 45 59 0 0 0 0 0 0 0 11 0 11 5 0 9 0 14 5 20 25 25 0

4 Leubeu 1 1 32 34 17 25 6 11 55 70 1 0 0 0 1 7 0 19 0 26 1 0 3 0 4 9 22 31 31 0

5 Paya Linteng 1 1 43 49 24 36 9 16 76 101 0 0 0 0 0 0 0 19 0 19 0 0 1 0 1 0 20 20 20 0

6 Seuke 1 1 55 58 30 42 11 19 96 119 0 0 0 0 0 1 0 14 0 15 0 0 2 0 2 1 16 17 17 0

7 Bie 1 1 62 79 34 58 13 25 109 162 1 0 2 0 3 2 0 10 0 12 0 0 3 0 3 4 14 18 18 0

8 Puli 1 1 62 64 34 47 13 21 109 132 1 0 1 0 2 4 0 13 0 17 2 0 8 0 11 7 22 29 29 0

9 Keunire 1 1 27 29 9 12 6 9 42 50 1 1 10 10 22 1 1 23 23 48 1 1 3 3 8 3 37 40 39 1

10 Mancang 1 1 39 39 22 28 8 12 69 79 1 0 0 0 1 5 0 11 0 16 0 0 2 0 2 6 13 19 19 0

11 Cot Glumpang 1 1 32 36 18 26 7 12 57 74 0 12 12 0 11 11 0 7 7 0 30 30 29 1

12 Batee 1 1 27 36 15 26 6 12 48 74 0 0 2 0 2 0 0 6 0 6 2 0 2 0 4 2 10 12 12 0

13 Raya utue 1 1 55 58 30 42 11 19 96 119 1 0 2 0 3 5 0 6 0 10 5 0 1 0 6 11 9 20 20 0

14 Alue 1 1 60 65 33 47 12 21 105 133 0 0 2 0 2 2 0 11 0 13 0 0 2 0 2 2 15 17 17 0

15 Kampong Pukat 1 1 82 92 45 68 17 30 144 190 0 0 2 0 2 2 0 14 0 16 0 0 3 0 3 2 19 21 21 0

16 Gajah Ayee 1 1 46 53 26 39 10 17 82 109 0 0 0 0 0 0 0 30 0 30 1 0 4 0 5 1 34 35 35 0

JUMLAH 16 16 726 810 377 582 150 262 1233 1654 7 1 48 10 66 0 29 1 217 23 270 0 17 1 54 3 75 0 56 355 372 369 3

Kepala Puskesmas Pidie

dr.Susi Yanti Eka Sartika

Nip: 19780120 200604 2006
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

IMT Tekanan Darah

Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
Lebih Normal Kurang Tinggi Normal Rendah

(L+ (L+P (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+
L P L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%)
P) ) P) P) P) P) P) P) P) P) P)
8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 5 5 0 19 19 0 1 1 0 12 0 13 13 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 6 6 0 11 11 0 0 0

0 0 0 6 6 0 5 5 0 3 3 0 2 2 0 10 10 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 1 1 0 1 1 0 0 0

0 0 2 7 9 0 11 11 3 4 7 5 6 11 0 3 13 0 3 3 0 0 0 3 2 5 2 5 7 0 8 8 0 0 0

0 0 2 2 4 7 18 25 0 2 2 0 6 6 9 16 25 0 0 0 0 2 2 2 5 7 1 3 4 6 6 12 0 0 0

0 0 0 5 5 0 10 10 0 5 5 0 8 8 0 8 8 0 4 4 0 1 0 0 4 4 0 5 5 0 6 6 0 0 0

0 0 0 0 0 1 13 14 0 3 3 0 6 6 1 10 11 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 2 0 8 8 0 0 0

0 0 1 2 3 3 9 11 0 3 3 1 5 6 3 9 11 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 1 3 0 4 4 0 0 0

0 0 0 7 7 8 6 14 0 5 8 1 4 5 4 9 13 4 7 11 0 2 2 0 3 3 1 2 3 2 3 5 0 0 0

0 0 0 7 7 2 24 26 1 6 7 2 10 12 1 25 26 0 2 2 0 1 1 0 3 3 0 3 3 1 12 13 0 0 0

0 0 2 8 10 4 4 8 0 1 1 4 1 5 2 12 14 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 2 10 12 0 0 0

0 0 0 10 10 0 18 18 0 2 2 0 11 11 0 19 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 15 15 0 0 0

0 0 0 1 1 2 9 11 0 0 0 0 1 1 2 8 10 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0

0 0 0 2 2 1 7 8 0 0 0 0 4 4 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 1 1 0 2 2 0 0 0

0 0 0 6 6 2 7 9 0 2 2 1 5 6 1 9 10 0 1 1 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 4 4 0 0 0

0 0 1 7 8 6 7 13 5 5 10 5 10 15 7 8 15 0 1 1 0 1 1 0 0 0 5 0 5 5 1 6 0 0 0

0 0 0 2 0 1 30 31 0 2 2 0 19 19 1 15 16 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 3 3 1 20 21 0 0 0

0 0 8 77 85 0 7 197 204 0 9 44 53 0 19 110 129 0 32 177 209 0 4 20 24 0 0 11 11 0 7 32 39 0 11 37 48 0 17 112 129 0 0 0 0 0

 Pengobatan
Konseling

Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Pemberda Jumlah Panti Jumlah
Penyuluh
yaan Wredha Kunjungan Ket.
an
Lansia dibina Rumah
B L S
(L+ (L+ (L+ (L+
L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) (+) (-) (+) (-)
P) P) P) P)
16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28

0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 7 7 25 25 25 0

0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 6 6 13 13 13 1

0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 6 6 27 27 27 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 31 31 0

0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 3 3 20 20 20 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 17 17 0

0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 18 18 18 0

0 0 0 0 1 1 0 1 1 3 0 3 29 29 29 0

0 0 0 0 1 1 1 4 5 0 4 4 40 40 40 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 19 19 0

0 0 0 0 1 1 0 5 5 0 6 6 30 30 30 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 12 12 12 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 20 20 20 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 17 17 17 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21 21 0

0 0 0 0 2 2 0 3 0 0 2 2 35 35 35 0

0 0 0 0 2 12 12 0 1 16 14 0 4 38 42 0 374 374 374 3

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
NAMA KELOMPOK LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan (Angka) Pengobatan Jml Kasus Konseling
Kunjungan
Pemberdaya
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Gangguan Penyuluhan Ket.
an Lansia
pendenga Diobati Dirujuk B L S
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan Lain-lain
ran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Ny. Sutinah √ 49 √ + + B + +

2 Tn. Jek √ 61

JUMLAH 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
JLH KELOMPOK LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling

Kunjungan Gangguan
Nama Pemberd
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tekanan Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Diobati Dirujuk Penyulu
No Kelompok ayaan Ket.
Ginjal Kognitif Penglihatan pendengaran Lain-lain han
Lansia B L S Lansia

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Mawar

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________