KABUPATEN :

BULAN :
Sasaran Lansia Jumlah Kunjungan Lansia

Jumlah Total Lansia

45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70
Jumlah Jumlah (45-70)
Jumlah
No Puskesmas Posyandu
Jumlah Desa Kelompok Panti
Lansia Wredha
L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) L
L P L P L P L P Jumlah Jumlah
B L B L (B+ (%) B L B L (%) B L
L) (B+L)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN LANSIA TINGKAT KABUPATEN

ungan Lansia Kegiatan sehari-hari

> 70 Total Kunjungan Kemandirian Lansia IMT

Ggn ME
P Total ( L + P ) 45 - > 70 A B C Lebih Normal Kurang Tinggi
Jumlah
B L (B (%) L P (L+P) (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%) L P L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P
+L)
7 8 9
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

Tekanan Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
Tinggi Normal Rendah

(L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L

10 11 12 13 14 15 16 17
 Pengobatan
Konseling
Jumlah
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Pemberdayaan Jumlah Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Lansia Wredha dibina
Rumah
B L S
P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) (+) (-) (+) (-)

17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28
KABUPATEN : Pidie FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN LANSIA TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS : Pidie
KECAMATAN : Pidie
BULAN maret 2022
Sasaran Lansia Jumlah Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari
Jumlah Total
Jumla 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Total Kunjungan Kemandirian Lansia
Jumlah Lansia (45-70)
Jumlah h
Kelomp
No Nama Desa Posyan
ok
Panti
du Wred L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) 45 - > 70 A B C
Lansia
ha
L P L P L P L P Jumlah
Jumlah
Jumlah
B L B L (B+L) (%) B L B L (B+L (%) B L B L (%) L P (L+P) (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%)
(B+L)
)
1 2 3 4 5 6 7

1 Paya 1 1 54 63 30 43 10 18 94 124 0 0 0 0 0 10 30 40 5 10 0 15 15 40 55 55 1

2 Tijue 1 1 109 129 61 69 20 38 190 236 0 0 0 0 0 10 19 0 29 10 30 0 40 20 49 69 69 0

3 Mesjid Runtoh 1 1 64 70 36 46 12 20 112 136 0 0 0 0 0 1 30 0 31 1 4 0 5 2 34 36 36 1

4 Dayah Teungoh 1 1 56 65 31 45 10 19 97 129 0 0 0 0 0 10 30 0 40 0 20 0 20 10 50 60 60 0

5 Puuk 1 1 36 46 20 32 7 13 63 91 0 0 0 0 0 5 20 0 25 5 10 0 15 10 30 40 40 1

6 Lampeude Baroh 1 1 60 68 33 47 11 20 104 135 0 0 0 0 0 2 14 0 16 1 3 0 4 3 17 20 20 1

7 Baroh 1 1 75 67 42 60 102 14 219 141 0 0 0 0 0 4 17 21 1 10 11 5 27 32 32 0

8 Lampeude Tunong 1 1 76 94 42 65 102 14 220 173 0 0 0 0 0 5 10 15 0 10 10 5 20 25 25 0

9 Kampong Barat 1 1 52 54 29 37 9 15 90 106 0 0 0 0 0 5 25 30 0 7 0 7 5 32 37 37 1

10 Kampong Pukat 1 1 57 71 32 49 11 21 100 141 0 0 0 0 0 4 19 23 6 12 18 10 31 41 41 1

11 Paloh 1 1 101 116 56 60 18 34 175 210 0 0 0 0 0 0 10 10 0 20 20 0 30 30 30 0

12 Lamkuta 1 1 32 36 18 25 6 11 56 72 0 0 0 0 0 0 0 30 30 1 4 5 1 34 35 35 0

13 Jeumpa 1 1 57 67 32 46 10 20 99 133 0 0 0 0 0 2 23 25 1 17 18 3 40 43 43 0

14 Sirong 1 1 33 44 18 30 6 13 57 87 0 0 0 0 0 1 23 24 1 3 4 2 26 28 28 0

15 Ketumbu 1 1 28 30 16 21 5 9 49 60 0 0 0 0 0 0 0 30 30 1 4 5 1 34 35 35 0

16 Krueng Dhoe 1 1 77 81 43 56 14 24 134 161 0 0 0 0 0 10 20 30 0 10 10 10 30 40 40 0

JUMLAH 16 16 967 1101 539 731 353 303 1859 2135 0 0 0 0 0 0 69 0 350 0 419 0 33 0 174 0 207 0 102 524 626 626 6

Kepala Puskesmas Pidie

dr.Susi Yanti Eka Sartika

Nip: 19780120 200604 2006
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

IMT Tekanan Darah

Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
Lebih Normal Kurang Tinggi Normal Rendah

(L+ (L+P (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+
L P L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%)
P) ) P) P) P) P) P) P) P) P) P)
8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 5 10 15 10 30 40 0 0 0 5 10 15 10 30 40 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 3 7 0 5 5 0 0 0

0 0 10 20 30 10 20 30 0 9 9 10 20 30 10 20 30 0 9 9 0 1 1 2 10 12 8 15 23 6 10 16 0 0 0

0 0 0 4 4 2 30 32 0 0 0 0 4 4 2 30 32 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 3 3 1 20 21 0 0 0

0 0 10 20 30 0 20 20 0 10 10 10 20 30 0 20 20 0 10 10 0 5 0 8 10 18 3 15 18 0 20 20 0 0 0

0 0 5 0 5 5 25 30 0 5 5 5 0 5 5 25 30 0 5 5 0 1 1 2 1 3 3 5 8 0 10 10 0 0 0

0 0 0 3 3 3 14 17 0 0 0 0 3 3 3 14 17 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3 4 0 8 8 0 0 0

0 0 0 10 10 5 17 22 0 0 0 0 10 10 5 17 22 0 0 0 0 1 1 0 6 6 2 2 4 2 20 22 0 1 1

0 0 0 10 10 5 10 15 0 0 0 0 10 10 5 10 15 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 6 6 0 5 5 0 0 0

0 0 5 0 5 0 30 30 0 2 2 5 0 5 0 30 30 0 2 2 0 1 1 0 8 8 1 3 4 0 5 5 0 0 0

0 0 0 12 12 8 19 27 2 0 2 0 12 12 8 19 27 2 0 2 0 2 2 2 5 7 3 7 10 7 22 29 0 0 0

0 0 0 10 10 0 20 20 0 0 0 0 10 10 0 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 15 15 0 0 0

0 0 1 0 1 0 34 34 0 0 0 1 0 1 0 34 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0

0 0 3 10 13 0 30 30 0 0 0 3 10 13 0 30 30 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 10 10 0 20 20 0 0 0

0 0 0 6 6 2 20 22 0 0 0 0 6 6 2 20 22 0 0 0 0 1 1 0 3 3 0 3 3 1 12 13 0 0 0

0 0 0 0 0 1 34 35 0 0 0 0 0 0 1 34 35 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 3 3 1 20 21 0 0 0

0 0 5 10 15 5 20 25 0 0 0 5 10 15 5 20 25 0 0 0 0 0 0 5 0 5 5 10 15 0 10 10 0 0 0

0 0 44 125 169 0 56 373 429 0 2 26 28 0 44 125 169 56 373 429 2 26 28 0 0 12 12 0 22 55 77 0 30 91 121 0 18 204 222 0 0 1 0 0
 Pengobatan
Konseling

Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Pemberda Jumlah Panti Jumlah
Penyuluh
yaan Wredha Kunjungan Ket.
an
Lansia dibina Rumah
B L S
(L+ (L+ (L+ (L+
L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) (+) (-) (+) (-)
P) P) P) P)
16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28

0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 55 55 55 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 69 69 0

0 0 0 0 2 2 1 3 4 0 2 2 36 36 36 1

0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 0 0 60 60 60 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 40 40 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 20 20 1

0 0 0 1 1 2 1 3 4 0 0 0 32 32 32 0

0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 25 25 25 0

0 0 0 0 1 1 1 4 5 0 4 4 37 37 37 1

0 0 0 0 1 1 3 9 12 2 8 10 41 41 41 0

0 0 0 0 1 1 0 5 5 0 6 6 30 30 30 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 35 35 0

0 0 0 0 1 1 1 4 5 0 4 4 43 43 43 0

0 0 0 0 1 1 1 4 5 0 4 4 28 28 28 0

0 0 0 0 2 2 0 3 0 0 2 2 35 35 35 0

0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 40 40 40 0

0 0 0 0 2 16 18 0 8 37 42 0 2 33 35 0 626 626 626 5

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
NAMA KELOMPOK LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan (Angka) Pengobatan Jml Kasus Konseling
Kunjungan
Pemberdaya
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Gangguan Penyuluhan Ket.
an Lansia
pendenga Diobati Dirujuk B L S
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan Lain-lain
ran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Ny. Sutinah √ 49 √ + + B + +

2 Tn. Jek √ 61

JUMLAH 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
JLH KELOMPOK LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling

Kunjungan Gangguan
Nama Pemberd
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tekanan Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Diobati Dirujuk Penyulu
No Kelompok ayaan Ket.
Ginjal Kognitif Penglihatan pendengaran Lain-lain han
Lansia B L S Lansia

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Mawar

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________